Nozokomiálna (nozokomiálna, nemocničná) pneumónia

Nosokoková pneumónia je zápalové ochorenie pľúc s alveolárnou léziou, ku ktorej dochádza dva alebo viac dní po hospitalizácii pacienta. V tomto prípade je hlavnou úlohou pri stanovení tejto diagnózy vylúčenie infekcie mimo nemocnice a absencia príznakov inkubačnej doby v čase prijatia do nemocnice. Nosokomiálna pneumónia je teda zápal pľúc získaný v období, keď sa pacient nachádza v zdravotníckom zariadení.

Podľa lekárskej štatistiky sa nozokomiálna pneumónia vyskytuje u 1% pacientov, z ktorých približne 40% tvoria pacienti jednotiek intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti.

Príčiny nozokomiálnej pneumónie

Tento typ pneumónie je ťažké liečiť, pretože nozokomiálna infekcia je extrémne rezistentná na štandardnú antibiotickú liečbu. Nemocničná pneumónia sa vyskytuje s vlastnými vlastnosťami a vyžaduje špecifickú liečbu.

Etiológia (príčina) nozokomiálnej pneumónie je špecifická a často závisí od oddelenia, v ktorom bol pacient hospitalizovaný:

  • Na jednotkách intenzívnej starostlivosti (najmä pri použití ventilátora) - streptokoky, enterobaktérie, hemofilus bacilli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
  • V pľúcnych oddeleniach sa nachádza pyocyanická tyčinka, enterokoky, Klebsiella;
  • V urologických nemocniciach - E. coli, Proteus, Enterococci;
  • V oddeleniach chirurgia - Staphylococcus aureus, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa;
  • V hematológii - E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa;
  • V dermatovenerologických nemocniciach - Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Najčastejšie etiologické faktory nozokomiálnej pneumónie sú Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) a Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus).

K faktorom, ktoré prispievajú k rozvoju intrahospodárskej pneumónie, patria:

  • aspirácia (inhalácia) obsahu žalúdka (v bezvedomí alebo kóme);
  • prítomnosť chronického ohniska infekcie u pacienta;
  • zlyhanie srdca, ktoré vedie k stagnácii krvi v pľúcnom obehu;
  • chronické obštrukčné ochorenia dýchacích ciest (chronická obštrukčná bronchitída, emfyzém, bronchiálna astma);
  • práca v škodlivých podmienkach (nebezpečenstvá pri práci);
  • nepriaznivá environmentálna situácia (žijúca vo veľkých priemyselných centrách v blízkosti rudných a uhoľných baní);
  • fajčenie;
  • zneužívanie alkoholu;
  • chronické ochorenia nosohltanu a paranazálnych dutín;
  • abnormality dýchacieho systému;
  • stavy imunodeficiencie (vrodené alebo získané);
  • vyčerpania;
  • pooperačné obdobie;
  • dlhý odpočinok (z dôvodu zdravotného postihnutia, po úrazoch, operáciách);
  • staroba

Riziko nozokomiálnej pneumónie sa zvyšuje po liečbe antibiotikami v posledných troch mesiacoch pred hospitalizáciou.

Antibiotická terapia oslabuje imunitný systém tela, pretože boj proti patogénom infekčných chorôb, antibakteriálne lieky potláčajú tie baktérie, ktoré sú normálnou mikroflórou ľudského tela.

Po vstupe do nemocnice je pacientova koža a sliznice na pozadí oslabenej lokálnej a všeobecnej imunity okamžite kolonizované nozokomiálnou infekciou rezistentnou na najčastejšie používané antibiotiká a dezinfekčné prostriedky.

Najčastejšie sa vyskytuje nemocničná pneumónia spôsobená kombináciou rôznych patogénov.

Druhy patológie a znaky klinického obrazu ochorenia

V závislosti od času, ktorý uplynul od hospitalizácie pacienta, existuje včasná a neskorá pneumónia, ktorá sa líši v klinickom priebehu a teda aj v taktike liečby:

    Včasná nozokomiálna pneumónia. Vyskytuje sa počas prvých piatich dní po hospitalizácii pacienta. Je to miernejšia forma pneumónie, ktorá je zvyčajne spôsobená patogénmi, ktoré sú citlivé na agresívne antibiotiká: Staphylococcus aureus, Streptococcus, enterobaktérie, hemophilus bacilli.

Neskorá nozokomiálna pneumónia, ktorá sa vyvíja 5 dní po nájdení pacienta v ústavnej liečbe. Kauzálnymi agensmi tejto formy pneumónie sú kmene mikroorganizmov rezistentné na antibiotiká a ich asociácie: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacteria, rezistentné kmene Staphylococcus aureus.

Takáto pneumónia má menej priaznivú prognózu ako skorá.

Nosokomiálna pneumónia je klinicky ťažká. Diagnóza nozokomiálnej pneumónie sa uskutočňuje na základe pľúcnych a extrapulmonálnych prejavov, ktoré sú príznakmi poškodenia pľúc a intoxikácie tela:

Pľúcne prejavy: kašeľ, spútum (neprítomnosť alebo hojný výtok hnisavého spúta), bolesť na hrudníku, ťažká dýchavičnosť, rýchle a plytké dýchanie.

Fyzické znaky sú prítomné, ako napríklad: skrátenie (otupenie) zvuku perkusie, dýchanie priedušiek, vlhké ralesky, krepitus pri počúvaní stetoskopom do oblasti zápalu, hluk pleurálneho trenia, veľké množstvo spúta s veľkým množstvom hnisu.

  • Extrapulmonálne prejavy: zvýšenie telesnej teploty na 38,5 ° C a vyššie, celková slabosť, potenie, bolesti hlavy, zhoršené vedomie, strata chuti do jedla.
  • Podobné príznaky sa často vyskytujú pri iných akútnych ochoreniach (pľúcna embólia, atelektáza, tuberkulóza, absces, rakovina, pľúcny edém), preto sú na diagnostiku potrebné ďalšie metódy vyšetrenia:

    1. Mikroskopická analýza spúta alebo bronchiálnej premývacej vody.
    2. Mikrobiologická diagnostika spúta, ktorá sa musí vykonať pred začiatkom liečby antibiotikami.
    3. Celkový krvný obraz.
    4. Definície zloženia krvného plynu.
    5. Biochemická analýza krvi.
    6. Všeobecná analýza moču.
    7. X-ray vyšetrenie hrudníka v dvoch projekciách.
    8. Počítačová tomografia.

    Zoznam ďalších výskumných metód je možné výrazne zvýšiť. Jeho objem závisí od histórie, ochorenia pozadia pacienta a jeho stavu.

    Liečba nemocničnej pneumónie

    Taktika liečby nozokomiálnej pneumónie závisí od typu patogénu. Pri liečbe intrahospodárskej pneumónie sa rozlišuje empirická (podľa národných smerníc) a etiotropická (podľa typu patogénu) antibiotická liečba.

    Etiotropná terapia je efektívnejšia a zameranejšia, ale je určená na základe laboratórnych údajov vybraného materiálu (spúta, krvi).

    Výsledky mikrobiologických štúdií nie je možné získať skôr ako piaty deň po výbere materiálu. Aby sa nestratil drahocenný čas, pacientovi sa na toto obdobie predpisujú širokospektrálne antibiotiká. Pri empiricky predpisovaných antibakteriálnych liekoch sa berie do úvahy špecializácia oddelenia, aby sa zohľadnil možný rozsah mikroorganizmov, ktoré sú rezistentné na jedno alebo iné antibiotikum.

    Primeraná empirická antimikrobiálna terapia je nevyhnutnou podmienkou, ktorá spoľahlivo vedie k zníženiu úmrtnosti u pacientov s nemocničnou pneumóniou a poklesom dĺžky pobytu v nemocnici.

    Prvá dávka antibiotík na podozrenie z nozokomiálnej pneumónie sa má podať pacientovi až po výbere materiálu na mikrobiologické vyšetrenie, pretože výber materiálu po podaní antibiotika môže viesť k skresleniu výsledkov testu.

    Pre konzistentnosť liečby nozokomiálnej pneumónie na národnej úrovni boli vyvinuté národné smernice pre liečbu nozokomiálnej pneumónie, ktoré obsahujú antimikrobiálne liečivá, ich kombinácie a dávky, ktoré sa používajú na empirickú liečbu antibiotikami (berúc do úvahy pravdepodobný pôvodca ochorenia a jeho citlivosť na antibiotiká) a sú zavedené do klinickej praxe.

    Po získaní výsledkov mikrobiologickej štúdie je predpísaná etiotropická terapia, ktorá berie do úvahy charakteristiky patogénu alebo sa vykonáva úprava dávky empirického antibiotika. Substitúcia liečiv alebo ich kombinácií, ako aj korekcia ich dávkovania sa neuskutočňuje, ak sa na základe empirickej terapie zaznamená zlepšenie stavu pacienta.

    Voľba lieku závisí aj od počiatočného stavu pacienta, jeho patologických stavov, ako aj od stavu obličiek a pečene, cez ktoré sa liek odoberá z tela pacienta.

    Súbežne s liečbou antibiotikami sa predpisujú pacienti s nozokomiálnou pneumóniou podľa Národných odporúčaní v komplexnej terapii: t

    1. Antitrombotická liečba (Heparin, Fraxiparin, Clexane) - na prevenciu hlbokej žilovej trombózy.
    2. Bandážovanie nôh s elastickými obväzmi alebo zdravotné kompresné odevy - pre pacientov so zvýšeným rizikom krvných zrazenín.
    3. Sukralfát - na prevenciu stresového krvácania žalúdka u ťažkých pacientov, ktorí dostávajú intravenóznu výživu.
    4. Neinvazívna ventilácia pľúc - pri zistení miernej hypoxémie (nízky obsah kyslíka v krvi).
    5. Intravenózne imunoglobulíny - s pneumóniou na pozadí sepsy a septického šoku.

    V závažných prípadoch sú pacientom s nozokomiálnou pneumóniou priradené umelé pľúcne vetranie, ktorého indikáciami sú: t

    • nedostatok spontánneho dýchania;
    • kardiopulmonálna resuscitácia;
    • patologické typy dýchania;
    • kómu;
    • pretrvávajúca hypoxémia alebo jej zvýšenie;
    • výrazné zvýšené dýchanie (viac ako 40 dýchacích pohybov za minútu);
    • vysoké riziko refluxu obsahu žalúdka do priedušnice;
    • pokles parciálneho tlaku kyslíka v krvi menší ako 200 mm Hg.

    Prevencia nozokomiálnej pneumónie je nasledovná:

    • prísne dodržiavanie hygienických a hygienických predpisov v zdravotníckych zariadeniach;
    • starostlivé zaobchádzanie s rukami personálu pred manipuláciou s chorým alebo sterilným materiálom;
    • pravidelná výmena dezinfekčných prostriedkov používaných na dezinfekciu a dezinfekciu priestorov zdravotníckych zariadení;
    • včasné obnovenie motorickej aktivity pacienta po operáciách;
    • stimulácia expektorácie a hlbokého dýchania po operáciách;
    • prevenciu refluxu žalúdočného obsahu do dýchacieho traktu;
    • obmedzenie používania lekárskych ventilátorov a bronchoskopických manipulácií.

    Úmrtnosť v nozokomiálnej pneumónii je 20-50%. Zároveň je pozorovaná vysoká úmrtnosť na oddeleniach intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti. Nemocničná pneumónia je ťažšie liečiteľná, takže je lepšie zabrániť rozvoju ochorenia ako liečiť.

    Nosokoková pneumónia

    Počas pobytu pacienta v nemocnici v dôsledku iných chorôb sa vyvíja nozokomiálna alebo nemocničná pneumónia. Zápal pľúc sa vyznačuje silnými a rezistentnými mikroorganizmami voči antibiotikám. Pulmonológovia z nemocnice Yusupov používajú moderné antibakteriálne lieky na liečbu nozokomiálnej pneumónie, používajú individuálne liečebné režimy.

    Na klinike liečby pracujú profesori a lekári najvyššej kategórie, ktorí majú rozsiahle skúsenosti s liečbou nemocničnej pneumónie. Na diagnostiku ochorenia pomocou moderných prístrojov popredných spoločností na svete používajte antibakteriálne lieky, ktoré sú vysoko účinné pre antibiotické rezistentné kmene mikroorganizmov. Všetky komplexné prípady nemocničnej pneumónie sú prediskutované na zasadnutí odbornej rady.

    Typy nemocničnej pneumónie

    Rozlišujú sa tieto typy nozokomiálnej pneumónie: t

    • pooperačná pneumónia - je jednou z najzávažnejších komplikácií operácií;
    • aspiračná pneumónia - vyvíja sa, keď sa obsah žalúdka dostane do dýchacieho traktu;
    • hypostatická pneumónia - pozorovaná u pacientov, ktorí sú dlhodobo v horizontálnej polohe;
    • zápal pľúc - vzniká v dôsledku zrazenín, vzduchu alebo tuku vstupujúceho do pľúcneho obehu;
    • toxická-septická pneumónia - vyvíja sa na pozadí hnisavých septických ochorení;
    • pneumónia spojená s ventilátorom sa zistí u pacientov, ktorí sú dlhodobo na umelom dýchaní.

    Kauzálnymi agensmi nozokomiálnej pneumónie sú enterobaktérie, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Legionella.

    Nemocničná pneumónia sa vyvíja s nasledujúcimi rizikovými faktormi:

    • závažnosť základného ochorenia;
    • prítomnosť komorbidít;
    • podvýživa;
    • nekontrolované používanie antibiotík;
    • stavy imunodeficiencie.

    Vysoká pravdepodobnosť vzniku nozokomiálnej pneumónie u pacientov s diabetom, alkoholizmom, zlyhaním pečene. Dlhodobé umelé pľúcne vetranie, profylaktické antibiotiká, opakovaná bronchoskopia sa považujú za rizikové faktory pre rozvoj nemocničnej pneumónie na jednotkách intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti.

    Mechanizmy nozokomiálnej pneumónie

    Počas pobytu pacienta v nemocnici existujú dva spôsoby infekcie pľúc: endogénny (autoinfekcia) a exogénny (od zdravotníckeho personálu, iných pacientov, vzduch, šírený mikroorganizmami, cez predmety a zariadenia v kontakte s dýchacími cestami).

    Mikroorganizmy môžu vstúpiť do respiračného traktu nasávaním sekrécie orofaryngu, ktorý obsahuje infekčné činidlá alebo obsah žalúdka, inhaláciou infikovaného aerosólu. Kauzálne agensy pneumónie prenikajú do pľúcneho tkaniva hematogénnou cestou zo vzdialených ohnísk infekcie. Môže dôjsť k priamej kontaminácii pacientov, ktorí podstúpia umelé dýchanie zo strany zdravotníckeho personálu.

    Príznaky nozokomiálnej pneumónie

    Charakteristickým znakom priebehu nozokomiálnej pneumónie je vymiznutie symptómov. Podozrivá nemocničná pneumónia môže byť založená na klinických údajoch:

    • nová epizóda horúčky;
    • zvýšenie spúta alebo tracheálneho aspirátu;
    • zmeny ich charakteru (farba, viskozita, zápach).

    Pacienti sa sťažujú na výskyt alebo posilnenie dýchavičnosti, kašľa, bolesti na hrudníku. U pacientov, ktorí sú v ťažkom alebo v bezvedomí, lekári dávajú pozor na zvýšenie telesnej teploty, zvýšenie frekvencie dýchania a srdcovej frekvencie, príznaky hypoxémie. Počas fyzického vyšetrenia sa zistila otupenosť pľúcneho zvuku, dýchacie cesty priedušiek, oslabené dýchanie, sonorické vlhké rory.

    Kritériom závažnej infekcie v pľúcach sú príznaky závažnej respiračnej a kardiovaskulárnej nedostatočnosti, zhoršeného vedomia, multilobar alebo obojstranného poškodenia pľúc. Včasné komplikácie nozokomiálnej pneumónie sú respiračné zlyhanie a toxický šok.

    Diagnostika nemocničnej pneumónie

    Diagnóza nozokomiálnej pneumónie je založená na klinickom obraze ochorenia, na výsledkoch rádiologických, mikrobiologických a laboratórnych štúdií. Pri röntgenových snímkach sa zistí výskyt alebo progres infiltrácie, zhutnenia, pleurálneho výpotku alebo pleurálnych fúzií. Pri všeobecnej analýze krvi môže byť počet leukocytov väčší ako 12 x 10 9 / l alebo menší ako 4 × 10 9 / l a objaví sa posun neutrofilov doľava.

    Počas mikrobiologickej štúdie je patogén detekovaný v sekrétoch z dýchacieho traktu, krvi. Prítomnosť pneumónie je potvrdená údajmi histologického vyšetrenia. Spolu s kultúrnou izoláciou pôvodcu, lekári v nemocnici Yusupov široko využívajú polymerázovú reťazovú reakciu.

    Liečba nozokomiálnej pneumónie

    Ťažkosti pri výbere schémy na liečbu nozokomiálnej pneumónie spočívajú v odolnosti patogénov voči antimikrobiálnym látkam a závažnosti celkového stavu pacientov. Antibiotikum sa vyberie empiricky bezprostredne po stanovení diagnózy bez čakania na výsledky bakteriologického vyšetrenia. Po identifikácii pôvodcu nozokomiálnej pneumónie lekári v Yusupovskej nemocnici v prípade potreby nahradia antibiotikum účinnejším liečivom.

    Cefalosporíny III-IV generácie, fluorochinolóny, inhibítory-chránené penicilíny slúžia ako liečivá voľby v nemocničnej pneumónii spôsobenej E. coli a Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa je citlivý na kombináciu karbapenémov III-IV alebo cefalosporínov s aminoglykozidmi. Ak sú nemocničné kmene mikroorganizmov reprezentované Staphylococcus aureus, cefazolin, oxacilín, predpisuje sa amoxicilín s kyselinou klavulanovou. Na liečbu pľúcnej aspergilózy použite kaspofungín alebo vorikonazol.

    V počiatočnom období sa antibakteriálne lieky podávajú intravenózne. V budúcnosti s pozitívnym dynamickým prechodom na intramuskulárne injekcie alebo užívanie antibiotík vo vnútri. Trvanie liečby antibiotikami u pacientov s nemocničnou pneumóniou je 14-21 dní.

    V prípade nozokomiálnej pneumónie venujú lekári Yusupovskej nemocnice osobitnú pozornosť rehabilitácii dýchacích ciest. Pulmonológovia vykonávajú bronchoalveolárny výplach, tracheálnu aspiráciu, predpisujú inhalačnú terapiu. Pacienti majú aktívny motorický režim: častá zmena polohy v posteli, fyzioterapia, dychové cvičenia.

    Na detoxikačnú terapiu sa používajú kryštaloidy (izotonický roztok chloridu sodného, ​​glukózy, trisolu, Acesolu) a koloidné roztoky (Stabizol, Reopolygluquine, Hemodez, Reoglyuman). Pacienti so závažnou nemocničnou pneumóniou v Yusupovskej nemocnici dostávajú plazmoferézu na detoxikáciu. Na parenterálnu výživu sa používajú roztoky vitamínov, aminokyselín, mikroelementov a tukov, ako aj ich kombinácie na kompenzáciu nadmerných nákladov na energiu a chudnutie.

    Po intravenóznom podaní polyklonálnych imunoglobulínov sa zlepšuje stav pacientov s nozokomiálnou pneumóniou. Pacientom so septickým šokom, vyvinutým na pozadí nozokomiálnej pneumónie, ktorí nereagujú na infúznu terapiu a vazopresory, sa predpisujú glukokortikosteroidy. Pacientom s respiračným zlyhaním sa podáva neinvazívna ventilácia pľúc alebo tracheálna intubácia. Indikácie pre mechanickú ventiláciu sú absencia spontánneho dýchania, kóma, patologické typy respirácie, zastavenie obehu a resuscitácia. V prípade obštrukcie dýchacích ciest hrubými sekrétmi sa pacienti podrobia reorganizačnej bronchoskopii.

    Môžete sa obrátiť na pulmonológa telefonicky. V nemocnici Yusupov sa vykonáva komplexná liečba nemocničnej pneumónie.

    Nosokoková pneumónia: patogény, charakteristika priebehu a liečba

    Nosocomiálna (nemocničná, nozokomiálna) pneumónia je špeciálnou formou pneumónie, ktorá sa vyznačuje výskytom nových zmien v pľúcnom tkanive 2 a viac dní po hospitalizácii. Tieto zmeny by mali byť potvrdené röntgenovým vyšetrením a mali by byť kombinované s novo identifikovanými klinickými príznakmi, ktoré by potvrdili ich infekčné, a nie iné.

    Nosokomiálna pneumónia je jednou z troch najčastejších infekcií v nemocničnom prostredí (častejšie sa zaznamenáva len infekcia pooperačných alebo iných poranení, ako aj urologické infekcie). Toto ochorenie sa vyskytuje pomerne často - u 1 zo 100-200 pacientov, ktorí dostávali inkontinenčnú liečbu. Je to nebezpečné, pretože infekcia, ktorá „žije“ v nemocniciach, je spravidla vysoko odolná voči antibakteriálnym liekom, čo je voči mnohým z nich necitlivé. V tejto súvislosti mnohí pacienti s nozokomiálnou pneumóniou, žiaľ, zomierajú - podľa rôznych zdrojov, úmrtnosť sa pohybuje od 10 do 80%.

    Dozviete sa o tom, prečo sa vyskytuje nozokomiálna pneumónia, o vlastnostiach jej príznakov, princípoch diagnostiky a liečby v našom článku.

    Existujú nasledujúce typy nemocničnej pneumónie:

    • Čoskoro. Vyvíja sa do 5 dní od hospitalizácie osoby. Spôsobená podmienečne patogénnou mikroflórou orofaryngu - hemofilného bacilu, stafylokokového pneumónia, zlatého stafylokoka citlivého na meticilín. Tieto mikroorganizmy sú spravidla citlivé na tradičné antibiotiká používané na liečbu pneumónie a samotné ochorenie prebieha celkom priaznivo a primerane reaguje na liečbu.
    • To je neskoro. Vyskytuje sa po 6 alebo viac dňoch od momentu hospitalizácie. Je spôsobená priamo mikroflórou nemocnice s pomerne vysokým rizikom prítomnosti vysoko virulentných (schopných spôsobiť ochorenie) a multirezistentných (necitlivých na mnoho antibiotík) mikroorganizmov: pseudomonas, acinetobacter a ďalšie. Prognóza pre túto formu pneumónie nie je tak priaznivá ako pre skorú.
    • Ventilátor asociované. Ide o špeciálnu formu nemocničnej pneumónie. Vyskytuje sa len u osôb s umelým pľúcnym vetraním za predpokladu, že v čase intubácie nemali príznaky zápalového procesu v pľúcnom tkanive.

    S každým novým dňom stráveným na mechanickej ventilácii sa pravdepodobnosť vzniku nozokomiálnej pneumónie zvyšuje o 1%.

    dôvody

    Nozokomiálna pneumónia sa vyvíja z nasledujúcich dôvodov:

    • Vedúcu úlohu vo vývoji tohto ochorenia zohrávajú gramnegatívne baktérie - črevné a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus a ďalšie. Vo viac ako polovici prípadov sa vysiali z výtoku dýchacích ciest pacienta.
    • V tretine prípadov sa pôvodca stáva Staphylococcus aureus rezistentným na meticilín.
    • Zvyšných 10 - 30% prípadov nozokomiálnej pneumónie je spôsobených anaeróbmi - baktériami, ktoré nepotrebujú kyslík (fusobaktérie a bakteroidy) na celý život a ďalších 5% - legionella (tento typ pneumónie je zvyčajne dôsledkom infekcie mikroorganizmov systémov zásobovania vodou a klimatizačných zariadení). hromadného prepuknutia).
    • V niektorých prípadoch má nozokomiálna pneumónia vírusovú povahu. Spravidla to môže byť spôsobené respiračným syncytiálnym vírusom, vírusmi chrípky A a B a ľuďmi so silne oslabenou imunitou (infikovanou HIV, trpiacou inými typmi imunodeficiencií) - cytomegalovírusom.

    Rizikové faktory pre intrahospodársku pneumóniu

    Obvykle sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

    1. Faktory súvisiace so stavom organizmu ako celku:
      • age;
      • ťažký priebeh ochorenia, s ktorým bola osoba hospitalizovaná;
      • závažných sprievodných ochorení.
    2. Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť kolonizácie orofaryngu a žalúdka mikroorganizmami, ktoré spôsobujú nozokomiálnu pneumóniu:
      • pobyt pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti;
      • nedodržiavanie postupov lekárskych a / alebo diagnostických postupov, aseptických a antiseptických pravidiel;
      • nedostatočné ošetrenie rúk lekárskeho personálu a zariadenia nachádzajúceho sa v blízkosti pacienta;
      • príjem antibiotík a liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdka.
    3. Faktory prispievajúce k refluxu (návrat potravy zo žalúdka do pažeráka a ústnej dutiny) a odsávanie (požitie potravy alebo obsah orofaryngu do dýchacieho traktu):
      • umelé pľúcne vetranie;
      • nazogastrickú trubicu;
      • tracheotómiu;
      • dlhý pobyt pacienta v horizontálnej polohe na zadnej strane.
    4. Faktory, ktoré bránia úplnému vykašliavaniu spúta z dýchacích ciest:
      • užívanie morfínu a podobných liekov;
      • intubácia pacienta;
      • dlhodobé obmedzenie jeho mobility (imobilizácia).

    Klinické prejavy, vlastnosti kurzu

    Vzhľadom na to, že stav pacientov, ktorí dostávajú ústavnú liečbu, podstúpili operáciu, spočiatku ťažkú ​​(môžu dokonca zostať v kóme), príznaky komunitnej pneumónie nie sú vždy okamžite zjavné, sú vymazané. Toto spravidla sťažuje diagnostiku a oddialenie formulácie správnej diagnózy.

    U mnohých pacientov je však stále možné podozrenie, najmä s určitou opatrnosťou v súvislosti s touto patológiou. Pacient s vedomím sa môže stretnúť s nasledujúcimi zmenami stavu:

    • horúčka;
    • kašeľ - znovuobjavený alebo zosilnený v posledných dňoch;
    • zvýšená dušnosť;
    • bolesti na hrudníku;
    • množstvo výtoku spúta sa zvyšuje a / alebo jeho vzhľad a zmeny charakteru (stáva sa hustší, nazelenalý, s nepríjemným zápachom).

    Ak je osoba v bezvedomí a nemôže sa sťažovať, lekár upozorní na nasledujúce príznaky:

    • horúčka;
    • zvýšenie počtu tepov srdca, tepovej frekvencie;
    • zvýšené dýchanie;
    • bledosť alebo cyanóza (modrastý nádych) kože.

    komplikácie

    Nosokomiálna pneumónia môže byť komplikovaná takými život ohrozujúcimi stavmi ako:

    Zásady diagnózy

    Diagnóza „nozokomiálnej pneumónie“ sa vykonáva na základe pacientových sťažností, údajov o anamnéze (jeho pobyt v nemocnici 48 hodín alebo viac), objektívnych vyšetrovacích údajov (zvýšená srdcová frekvencia, BH, príznaky nedostatku kyslíka v krvi atď.), Laboratórnych a inštrumentálnych metód diagnostika.

    Pacient je zvyčajne predpísaný:

    • kompletný krvný obraz (budú sa objavovať známky zápalu - zvýšenie hladiny leukocytov, pásových neutrofilov (tyčiniek), ESR, možno naopak - zníženie počtu leukocytov);
    • zloženie krvného plynu (bude diagnostikovaný pokles parciálneho tlaku kyslíka);
    • analýza spúta vrátane bakposevu (veľký počet leukocytov, mikroorganizmov, ktoré spôsobili ochorenie);
    • pulzná oxymetria (obsah kyslíka v krvi je nižší ako 90%);
    • rádiografia hrudníka (objavia sa znovu objavené fokálne infiltratívne zmeny);
    • počítačová tomografia (v pochybných prípadoch, keď údaje röntgenového žiarenia nestačí).

    Diagnostické kritériá

    Diagnózu „nozokomiálnej pneumónie“ môže určiť lekár na roentgenograme ohnísk tmavnutia alebo príznakov infiltrácie v pľúcach a najmenej 2 z nasledujúcich príznakov:

    • horúčkovitá telesná teplota (38 ° C a vyššia);
    • zvýšenie množstva bronchiálneho hlienu (spúta);
    • pAO2/ FiО2 ˂ 240 (RaO2 - parciálny tlak kyslíka v krvi, FiO2 - podiel kyslíka vo vydychovanom vzduchu pacienta;
    • zvýšený kašeľ, respiračná frekvencia, auskultácia (počúvanie s fonendoskopom) pľúc - lokálny krepitus (vrzanie, škrípanie), dýchanie priedušiek, vlhké rory;
    • pri všeobecnom krvnom teste je koncentrácia leukocytov nižšia ako 4,0 x 109 / l alebo viac ako 12,0 x 10 9 / l, počet tyčiniek je vyšší ako 10%;
    • hnisavé hlien.

    Diferenciálna diagnostika

    Ak má osoba, ktorá dostáva liečbu v nemocnici, pri vedomí alebo v bezvedomí, vyššie uvedené príznaky, lekár má za úlohu správne ich interpretovať a nastaviť správnu diagnózu. Nozokomiálna pneumónia je závažná choroba, ale iné, nie menej nebezpečné, nosologické metódy majú podobné prejavy. Dôležité je odlíšiť ich od seba, vylúčiť choroby s podobnými príznakmi. Diferenciálna diagnóza by sa teda mala vykonávať s takýmito ochoreniami:

    Zásady liečby

    Nemocničná pneumónia je bezpodmienečnou indikáciou pre okamžitý nástup antibiotickej liečby. Tieto lieky sú základom liečby takýchto pacientov. Oneskorenie začatia liečby antibiotikami iba o 4 hodiny významne zvyšuje riziko smrti.

    Ak neexistuje ohrozenie života pacienta, antibiotikum sa predpisuje na princípe eskalácie. To znamená, že na začiatku liečby je mu podávaný liek s relatívne úzkym spektrom účinku (lekár predpokladá možné patogény a predpisuje liek, na ktorý sú potenciálne citlivé). Ak sa na pozadí takejto liečby nezlepší stav pacienta, liek sa zmení - antibiotikum sa predpisuje so širším spektrom účinku.

    Počas prvých dní terapie rastú v laboratóriu kultúry kauzatívnej baktérie a je to jej citlivosť na rôzne antibakteriálne lieky, ktoré sú určené. Ak empirická (jedna, ktorá je predpísaná takmer náhodne) terapia nedáva požadovaný účinok, potom sa nabudúce liek mení na základe výsledkov výsadby, na tú, na ktorú sú najcitlivejšie baktérie pacienta.

    Ak je pacient na začiatku vo vážnom stave, oneskorenie s primeranou liečbou je pre jeho život nebezpečné. Preto, spočiatku, ešte pred výsledkami výsevu, je mu predpísané antibakteriálne lieky, ktorých spektrum účinku pokrýva maximálny počet možných patogénov. Po identifikácii patogénu sa liečivá menia (ak je to potrebné) pre iných - s úzkym spektrom účinku, berúc do úvahy citlivosť mikroorganizmov pacienta na ne.

    V závislosti od podozrivého patogénu môže byť pacientovi predpísaná antibakteriálna liečba nasledujúcich farmakologických skupín:

    • generácie cefalosporínov III-IV;
    • karbapenémy;
    • aminoglykozidy;
    • sulfónamidy.

    Častejšie nie je predpísaná jedna droga, ale kombinácia viacerých - z rôznych skupín.

    Ak je pneumónia spôsobená plesňami alebo vírusmi, predpisujú sa vhodné lieky - fungicídne alebo antivírusové.

    Najprv, aby sa dosiahol čo najrýchlejší účinok, antibiotikum sa podáva intravenózne. Keď sa stav pacienta zlepší, prejde na intramuskulárne podávanie lieku a vezme ho vo forme tabliet.

    Tradične trvanie antibiotickej liečby pre nemocničnú pneumóniu je 2-3 týždne. V prípade superinfekcie (opätovná infekcia, nová vlna ochorenia) sa táto choroba predlžuje, kým sa stav človeka nestabilizuje. Adekvátna liečba vedie k zlepšeniu stavu pacienta už na 5. až 6. deň ochorenia.

    Účinnosť liečby sa hodnotí po troch dňoch od jej začiatku. Jej hlavnými kritériami sú redukcia na normalizáciu telesnej teploty, zníženie srdcovej frekvencie a BH, ako aj regresia ďalších symptómov intoxikácie.

    Okrem etiologickej liečby (liečba antibiotikami) sú predpísaní pacienti s intrahospitalálnou pneumóniou:

    • detoxikačná terapia (intravenózna (infúzia) fyziologického roztoku, reamberínu a iných liekov);
    • bronchodilatanciá;
    • hliinové riedidlá (mukolytiká);
    • antipyretické liečivá;
    • bronchoalveolárny výplach (podávanie antiseptických roztokov do priedušiek, lúhovanie viskózneho hustého spúta z ich lúmenu);
    • tracheálna aspirácia (odsávanie hrubého viskózneho výtoku z priedušnice);
    • inhalácie mukolytík, antiseptík a iných liekov (v súčasnosti sa tento postup vykonáva pomocou špeciálnych zariadení - nebulizátorov);
    • imunoglobulíny (na zlepšenie imunity u ťažkých pacientov);
    • fyzikálna terapia;
    • dychové cvičenia.

    Ak to stav osoby na základnom ochorení umožňuje, je mu ukázaný aktívny motorický režim - pomáha zlepšovať prietok krvi v pľúcach a tele ako celku, znižuje riziko stagnácie krvi.

    Prevencia, prognóza

    Nozokomiálna pneumónia je veľmi závažné ochorenie, ktoré často vedie k smrti. Nie je však vždy vetou! Výsledok priamo závisí od mnohých faktorov: všeobecný stav osoby, komorbidity, včasnosť diagnózy, virulencia patogénu a jeho citlivosť na antibiotiká, správnosť liečby.

    Prognóza pre seniorov, senilných pacientov trpiacich vážnymi somatickými ochoreniami, imunodeficiencia, podstúpenie komplexných chirurgických zákrokov, ktorí sú už dlho v kóme, na prístrojovom dýchaní, je bohužiaľ nepriaznivá. V iných prípadoch existuje pravdepodobnosť výrazného zlepšenia stavu pacienta až do úplného uzdravenia.

    Preventívne opatrenia na rozvoj nozokomiálnej pneumónie sú nasledovné: t

    • zabránenie vzniku chronických ohnísk infekcie u ľudí, a ak už existujú, ich včasná rehabilitácia;
    • dodržiavanie hygienických a hygienických opatrení, pravidiel asepsy a antisepsy v nemocnici;
    • maximálna možná včasná aktivácia pacientov po operácii alebo po akútnom období iných ochorení;
    • v prípade dlhšieho odpočinku na lôžku - dychové cvičenia (často sa odporúča, aby pacienti nafúkli balóny);
    • pravidelný adekvátny toaletný roto-, nosohltan vážne chorých pacientov, stimulácia expektorácie spúta;
    • zdvihol hlavu hlavy pacienta.

    Ktorý lekár by mal kontaktovať

    Prejavy nemocničnej pneumónie sa môžu vyskytnúť po prepustení pacienta, najmä ak je hospitalizácia krátkodobá. V týchto prípadoch sa musíte poradiť s lekárom alebo pulmonológom. V budúcnosti sa na liečbe takéhoto pacienta podieľa špecialista na infekčné choroby, špecialista na fyzioterapiu, klinický farmakológ, anesteziológ a špecialista na resuscitáciu a mnoho ďalších lekárov.

    Nozokomiálna pneumónia (nozokomiálne, nemocničné) symptómy a správna liečba

    Nozokomiálna pneumónia je zápalové ochorenie alveolárnych acínov pľúc, ku ktorým dochádza do 48 hodín po vstupe osoby do zdravotníckeho zariadenia.

    DÔLEŽITÉ! Tajomníčka Nina: "Peniaze budú vždy v hojnosti, ak ich vložíte pod vankúš."

    Patológia vyniká v samostatnej forme, pretože baktérie „žijúce v múroch“ nemocnice sa prispôsobili antibakteriálnym liekom, s ktorými lekári liečia ochorenia.

    Treba si uvedomiť, že nemocničná pneumónia nastáva po vstupe mikroorganizmu do dýchacieho traktu počas pobytu osoby v nemocnici. Prípady, keď pacient ochorel skôr, ale mal inkubačnú dobu a kliniku vyvinutú v nemocnici, je nemocničná forma zápalu pľúc.

    Nemocničná pneumónia sa umiestnila na treťom mieste spomedzi všetkých infekčných chorôb, ktoré môže pacient „dostať“ v zdravotníckom zariadení po zápale moču a rany. V mortalite medzi nozokomiálnymi infekciami sa objavuje na vrchole.

    Nosokomiálna pneumónia sa často vyskytuje u resuscitačných pacientov s umelým dýchaním.

    Príčiny patológie

    Nemocničná pneumónia je vyvolaná rezistentnými mikroorganizmami. Jej patogény môžu byť typické: pneumokoky, streptokoky, črevné a hemofilné bacily, ale baktérie sú rezistentné voči antibiotikám.

    Komplikovanie priebehu choroby, ktorá je pacientom na mechanickej ventilácii. Patogeneticky, s intubáciou, existuje možnosť aktívnej reprodukcie patologických baktérií v dýchacom trakte.

    Kontakt s reaktívnymi formami kyslíka z vonka vedie k porušeniu ochrany dýchacích ciest a zníženiu mukociliárneho klírensu (riedenie a odstránenie bronchiálnych sekrétov). V respiračnom trakte pacientov s intenzívnou starostlivosťou sa spúta akumuluje, v ktorom sa množia patogénne baktérie. Na prevenciu nozokomiálnych infekcií je povinná rehabilitácia ľahkých pacientov s antiseptickými roztokmi.

    Nemocničná pneumónia u resuscitačných pacientov je komplikovaná opätovným odsatím baktérií, ktoré sa akumulujú nad endotracheálnou manžetou. Mikroorganizmy sú schopné vytvoriť ochranný film, ktorý zabráni vystaveniu antibiotikám a imunitným faktorom.

    Zápal pľúc u pacientov v liečebných a pľúcnych nemocniciach je komplikovaný srdcovým, pľúcnym, respiračným a renálnym zlyhaním, ako aj na pozadí chirurgických zákrokov. V dôsledku toho je pre lekárov ťažké predpísať adekvátnu liečbu.

    Zdá sa, že na odstránenie nozokomiálnych infekcií stačí dezinfikovať oddelenia. Zdravotnícky personál vykonáva hygienickú sanitáciu oddelenia v súlade s hygienickými požiadavkami pravidelne, čo však neznižuje frekvenciu výskytu patológie. Prečo sa to deje? Pretože nemocničné baktérie sú prispôsobené účinku antiseptík a antibiotík. Schopnosť mikroorganizmov získať ochrannú L-formu znemožňuje adekvátne liečenie ochorenia.

    Zvláštne nebezpečenstvo medzi všetkými nemocničnými infekciami získava hnisavý Pus. Vyvoláva hnisavý zápal pľúc a iných orgánov. Baktéria je odolná voči väčšine moderných antibiotík a je schopná rýchlo spôsobiť intoxikáciu a smrť.

    Pseudomonas aeruginosa. Fotografie z lokality http://ru.wikipedia.org

    Tabuľka. Typy a frekvencia patogénov nemocničnej pneumónie:

    Príznaky nozokomiálnych ochorení

    Symptómy zápalu pľúcneho tkaniva v dôsledku typu patogénu a povahy patologických zmien. Termíny liečenia ochorenia sú významne ovplyvnené citlivosťou baktérií na antibiotiká.

    Symptómy nemocničnej pneumónie:

    • zvýšenie teploty;
    • kašeľ;
    • dýchavičnosť;
    • leukocytóza (zvýšenie počtu leukocytov);
    • produkcia spúta;
    • únava a malátnosť;
    • infiltratívne tiene na röntgenových snímkach.

    Každá nemocničná forma ochorenia má svoje vlastné špecifické vlastnosti, vzhľadom na stav pacienta.

    Napríklad u pacientov terapeutického oddelenia pneumónia vytvára tieto príznaky:

    • Bolesť na hrudníku - v prítomnosti srdcového ochorenia;
    • Jemné bublajúce sa potuchy pri počúvaní pľúcnych polí;
    • Infiltrácia na rádiografoch;
    • Teplota nad 39 stupňov.

    V resuscitačných pacientoch sú jemné bublajúce potkany nahradené rozsiahlymi a bežnými analógmi veľkého kalibru. Tento model sa pozoruje pri stagnujúcich zmenách a akumulácii spúta v dýchacích cestách.

    Teplota je nahradená horúčkou a na röntgenových snímkach počas dňa sa môže objaviť niekoľko nových infiltrátov.

    Takéto symptómy nie sú z dlhodobého hľadiska priaznivé, preto vyžadujú adekvátnu liečbu. Je však veľmi ťažké vybrať pre pacienta účinné liečivo, pretože nemocničná flóra je odolná voči všetkému, s čím sa predtým stretla.

    Reprodukcia v respiračnom trakte človeka niekoľkých druhov baktérií súčasne vyvoláva rôznorodý klinický obraz. Najprv sa objavia príznaky ťažkostí s dýchaním (zvýšená frekvencia), potom sa pridá zvýšenie krvného tlaku. Postupom času lekári zaznamenávajú mozgovú hypoxiu a smrť v nepriaznivom priebehu ochorenia.

    Symptómy patológie tiež ovplyvňujú načasovanie infekcie:

    1. Ak sa osoba dostane do nemocnice hneď po prevoze do nemocnice, možno predpokladať slabú imunitu;
    2. Nemocničná infekcia pľúc po 5 dňoch je vysoko rezistentná flóra, s ktorou sa imunitný systém nedokáže vyrovnať sám.

    Pacienti prvej kategórie sa liečia rovnakým spôsobom ako pri zápale získanom v komunite.

    Druhá skupina vyžaduje, aby zdravotnícky personál starostlivo sledoval pacienta, používal kombinované režimy liečby, vykonával test citlivosti na antibiotiká a rýchly režim liekov s nízkou účinnosťou ich účinku.

    Diagnóza nemocničnej pneumónie je nedokonalá. Stanovenie citlivosti na antibiotiká a rast patogénov na živných médiách trvá približne 2 týždne. Počas tejto doby môžu infekčné agensy viesť k akútnemu respiračnému zlyhaniu.

    Hlavným spôsobom kontroly dynamiky liečby pacienta je rádiografia. To môže byť použitý na identifikáciu niduses nemocničnej infekcie v pľúcach. Je potrebné poznamenať, že infiltráty s ochorením sa môžu objaviť v priebehu niekoľkých hodín po absolútnej norme, ktorá neumožňuje plné využitie röntgenovej diagnostiky na monitorovanie liečby ochorenia.

    Príkladom vyššie uvedených skutočností je, že na pozadí epidémie chrípkovej pneumónie rádiológovia pozorovali výskyt infiltračných ohnísk v oboch pľúcach počas jednej hodiny. Takéto zmeny boli fatálne bez ohľadu na terapeutické režimy.

    Diagnostika ochorenia na základe bakteriologickej kultúry a endotracheálnych aspirátov tiež nepredstavuje hodnotu. Spúta a kultúra z dýchacích ciest sú často kontaminované baktériami z orofaryngu. Nie všetky z nich spôsobujú zápal pľúcneho tkaniva a plodiny na kultivačných médiách môžu „rásť“ úplne odlišné mikroorganizmy, a nie tie, ktoré sú priamymi pôvodcami ochorenia.

    Kritériá pre hospitalizáciu a liečbu „nozokomiálnych“ pacientov

    Aby sa vhodne zvolila vhodná liečba, pacienti by mali byť rozdelení do skupín. V závislosti od kategórie sú antibakteriálne lieky vybrané a hospitalizované v špecializovanej jednotke.

    Kritériá nemocničnej pneumónie (American Thoracic Society):

    • Prvá skupina - pacienti s miernym a stredne ťažkým stupňom, ktorý sa vyvinul kedykoľvek po hospitalizácii bez rizikových faktorov.
    • Druhá skupina - Pacienti s miernou až stredne ťažkou pneumóniou kedykoľvek po hospitalizácii s prítomnosťou rizikových faktorov.
    • Tretia skupina - Pacienti s ťažkou pneumóniou s prítomnosťou rizikových faktorov a ťažkým priebehom.

    Pri diagnóze zahraniční lekári uvádzajú závažnosť patológie:

    Vyššie uvedené odporúčania amerických expertov nie sú spokojné s domácimi vedcami. Je zrejmé, že je potrebné rozlišovať úlohu pneumónie spojenej s ventilátorom vyvinutou na pozadí umelej ventilácie s intubačnými skúmavkami.

    Na základe vyššie uvedených skupín sa vykonáva hospitalizácia na pneumóniu:

    • Skupina 1 - v terapeutickom oddelení;
    • Skupina 2 - v pľúcnom oddelení;
    • 3 skupina - jednotka intenzívnej starostlivosti.

    Odporúčané prístupy k terapii

    Liečba nozokomiálnej pneumónie spôsobuje vážne ťažkosti. Sú spojené nielen s patogenitou mikroorganizmov, ale aj s ich necitlivosťou na lieky.

    Fázová liečba nemocničnej pneumónie:

    • Antibiotikum prvej línie musí postihnúť gramnegatívne baktérie (3-generačné cefalosporíny - cefpiróm, ceftriaxón). Takáto terapia sa uskutočňuje v prvých 1-2 dňoch po detekcii ochorenia;
    • Antibakteriálny liek druhého stupňa - je predpísaný od 3-4 dní po obdržaní výsledkov testov na type patogénu. Tieto prostriedky zahŕňajú: klindamycín, amoxiclav a fluorochinolón;
    • V tretej fáze (od 7. dňa) po normalizácii stavu pacienta lekári predpisujú nie parenterálne, ale perorálne lieky. Liečba sa uskutočňuje cefalosporínmi tretej generácie, aminoglykozidmi, fluorochinolónmi (v závislosti od spektra baktérií).

    V prípade, že mikrobiologická diagnostika neodhalila pôvodcu a analýza tracheálnej tekutiny nepriniesla pozitívne výsledky, používajú sa silné, širokospektrálne antibakteriálne činidlá:

    • 3. generácia cefalosporínov - ceftazidím, cefotaxím;
    • Fluorochinolóny v kombinácii s cefalosporínmi;
    • Kombinácia aminoglykozidov a cefalosporínov;
    • Beta-laktámové antibiotiká.

    Empirická liečba sa vykonáva vtedy, keď sa príznaky ochorenia neexprimujú, ale neutropénia (znížený počet neutrofilov) sa pozoruje vo výsledkoch testu.

    Typicky je tento stav pozorovaný u ľudí so zníženou funkciou imunitného systému, u pacientov so zhubnými nádormi, s liečbou kortikosteroidmi (hormóny nadobličiek).

    V prítomnosti neutropénie na pozadí nemocničnej pneumónie sú predpísané nasledujúce antibiotiká: t

    1. Erytromycín.
    2. Karbapenémy.
    3. Cefalosporíny 3-4 generácie.
    4. Fluorochinolóny.
    5. Aminoglykozidy.

    Nozokomiálna pneumónia je hrozbou pre ľudský život. Ich včasné odhalenie, vysokokvalitná diagnostika a správna liečba môžu zabrániť smrti, ale lekári nie sú vždy schopní pomôcť pacientovi s oslabeným telom.

    Nosokoková pneumónia

    Nozokomiálna pneumónia je pľúcna infekcia, ktorá sa vyvinula dva alebo viac dní po vstupe pacienta do nemocnice, bez príznakov ochorenia v čase hospitalizácie. Prejavy nozokomiálnej pneumónie sú podobné prejavom pri iných formách pneumónie: horúčka, kašeľ so spútom, tachypnoe, leukocytóza, infiltratívne zmeny v pľúcach atď., Ale môžu byť mierne, vymazané. Diagnóza je založená na klinických, fyzikálnych, rádiologických a laboratórnych kritériách. Liečba nozokomiálnej pneumónie zahŕňa adekvátnu antibiotickú liečbu, rehabilitáciu dýchacích ciest (výplach, inhaláciu, fyzioterapiu) a infúznu terapiu.

    Nosokoková pneumónia

    Nozokomiálna (nozokomiálna, nemocničná) pneumónia je infekcia dolných dýchacích ciest získaná v nemocnici, ktorej príznaky sa vyvíjajú najskôr 48 hodín po vstupe pacienta do nemocnice. Nozokomiálna pneumónia je jednou z troch najčastejších nozokomiálnych infekcií, druhá len na infekcie rán a močových ciest. Nozokomiálna pneumónia sa vyvíja u 0,5-1% pacientov liečených v nemocniciach au pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa intenzívna starostlivosť nachádza 5-10 krát častejšie. Úmrtnosť v nozokomiálnej pneumónii je extrémne vysoká - od 10 - 20% do 70 - 80% (v závislosti od typu patogénu a závažnosti stavu pacienta v pozadí).

    Klasifikácia nozokomiálnej pneumónie

    Z hľadiska výskytu nemocničnej infekcie je rozdelená na skorú a neskorú. Predčasne sa uvažuje o nozokomiálnej pneumónii, ktorá sa vyskytla v prvých 5 dňoch po prijatí do nemocnice. Je to spravidla spôsobené patogénmi, ktoré boli prítomné v tele pacienta ešte pred hospitalizáciou (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae a ďalší zástupcovia mikroflóry horných dýchacích ciest). Typicky sú tieto patogény citlivé na tradičné antibiotiká a samotná pneumónia postupuje priaznivejšie.

    Neskorá nozokomiálna pneumónia sa prejavuje po 5 alebo viac dňoch hospitalizácie. Jeho vývoj je spôsobený skutočnými nemocničnými kmeňmi (meticilín-rezistentný St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae atď.), Ktoré vykazujú vysoko virulentné vlastnosti a antimikrobiálnu rezistenciu voči antimikrobiálnym látkam. Priebeh a prognóza neskorej nozokomiálnej pneumónie je veľmi vážna.

    Pri zohľadnení kauzálnych faktorov sa rozlišujú 3 formy infekcie nozokomiálnych dýchacích ciest: pneumónia spojená s ventilátorom, pooperačná a aspiračná pneumónia. V tomto prípade sa pomerne často navzájom prekrývajú rôzne formy, čím je priebeh nozokomiálnej pneumónie ešte závažnejší a zvyšuje sa riziko úmrtia.

    Príčiny nozokomiálnej pneumónie

    Hlavná úloha v etiológii nozokomiálnej pneumónie patrí k Gram-negatívnej flóre (Pusy Maceticum, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, serings, atď.) - tieto baktérie sa nachádzajú v tajomstve dýchacích ciest v 50-70% prípadov. U 15-30% pacientov je vedúci patogén rezistentný na meticilín Staphylococcus aureus. Vďaka rôznym adaptívnym mechanizmom produkujú tieto baktérie rezistenciu voči väčšine známych antibakteriálnych látok. Anaeróby (bakteriody, fusobaktérie, atď.) Sú etiologickými agensmi 10-30% nozokomiálnej pneumónie. U približne 4% pacientov sa vyvinie legionella pneumonia - spravidla sa vyskytuje vo forme hromadného prepuknutia v nemocniciach, spôsobeného kontamináciou klimatizačných systémov a systémov zásobovania vodou legionellou.

    Oveľa menej ako bakteriálna pneumónia, diagnostikujú sa nozokomiálne infekcie dolných dýchacích ciest spôsobené vírusmi. Medzi pôvodcami nozokomiálnej vírusovej pneumónie patrí hlavná úloha vírusov chrípky A a B, vírusu PC a pacientov s oslabeným imunitným systémom - cytomegalovírusu.

    Všeobecnými rizikovými faktormi pre infekčné komplikácie dýchacích ciest sú dlhodobá hospitalizácia, hypokinéza, nekontrolovaná liečba antibiotikami, staršie osoby a staroba. Podstatná je závažnosť stavu pacienta v dôsledku sprievodnej CHOCHP, pooperačného obdobia, traumy, straty krvi, šoku, imunosupresie, kómy atď. Lekárske manipulácie môžu pomôcť kolonizovať dolné dýchacie cesty mikrobiálnou flórou: endotracheálna intubácia a reintubácia, tracheostómia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia, bronchoskopia Hlavnými spôsobmi patogénnej mikroflóry v respiračnom trakte sú vdychovanie tajomstva orofaryngu alebo obsahu žalúdka, hematogénne šírenie infekčných t Ktsii zo vzdialených ohnísk.

    Pneumónia spojená s ventilátorom sa vyskytuje u pacientov na mechanickej ventilácii; každý deň strávený na dýchacích prístrojoch zvyšuje riziko nozokomiálnej pneumónie o 1%. Pooperačná alebo kongestívna pneumónia sa vyvíja u imobilizovaných pacientov, ktorí podstúpili ťažkú ​​operáciu, hlavne na hrudníku a brušnej dutine. V tomto prípade je podkladom pre rozvoj pľúcnej infekcie porušenie drenážnej funkcie priedušiek a hypoventilácie. Aspiračný mechanizmus nástupu nozokomiálnej pneumónie je charakteristický pre pacientov s cerebrovaskulárnymi poruchami, ktorí majú zhoršený kašeľ a prehĺtacie reflexy; v tomto prípade majú nielen infekčné činidlá patogénny účinok, ale aj agresívny charakter žalúdočného aspirátu.

    Príznaky nozokomiálnej pneumónie

    Charakteristickým znakom priebehu nozokomiálnej pneumónie je nosenie symptómov, čo sťažuje rozpoznanie pľúcnej infekcie. Po prvé, je to kvôli celkovej závažnosti stavu pacientov spojených so základným ochorením, chirurgickým zákrokom, starobou, kómou atď.

    V niektorých prípadoch však možno na základe klinických údajov predpokladať nozokomiálnu pneumóniu: nová epizóda horúčky, zvýšenie množstva spúta / tracheálneho aspirátu alebo zmena ich povahy (viskozita, farba, zápach atď.). Pacienti sa môžu sťažovať na výskyt alebo posilnenie kašľa, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku. U pacientov, ktorí sú vo vážnom alebo nevedomom stave, je potrebné venovať pozornosť hypertermii, zvýšeniu srdcovej frekvencie, tachykardii, príznakom hypoxémie. Kritériom závažnej infekcie v pľúcach sú príznaky ťažkého respiračného ochorenia (BH> 30 / min.) A kardiovaskulárna insuficiencia (HR> 125 / min., BP pneumotorax, syndróm akútnej respiračnej tiesne, pľúcny edém, PATE, pľúcny infarkt atď.) Komplikácie nozokomiálnej pneumónie sa najčastejšie stávajú pľúcnym abscesom, pleurálnym empyémom, sepsou.

    Diagnóza nozokomiálnej pneumónie

    Kompletné diagnostické vyšetrenie na podozrenie na nozokomiálnu pneumóniu je založené na kombinácii klinického, fyzikálneho, inštrumentálneho (röntgenového vyšetrenia pľúc, CT hrudníka), laboratórnych metód (UAC, biochemické a plynové zloženie krvi, sputum bakposev).

    Na stanovenie vhodnej diagnózy sa pulmonológovia riadia odporúčanými kritériami vrátane: horúčky nad 38,3 ° C, zvýšenej sekrécie priedušiek, hnisavého spúta alebo bronchiálnych sekrétov, kašľa, tachypnoe, dýchania priedušiek, vlhkých rales, inšpiratívneho krepitusu. Skutočnosť, že nozokomiálna pneumónia je potvrdená rontgenovými príznakmi (výskyt čerstvých infiltrátov v pľúcnom tkanive) a laboratórne údaje (leukocytóza> 12,0 × 10 9 / l, posun pásmového jadra> 10%, arteriálna hypoxémia Pa02

    Na overenie pravdepodobných pôvodcov nozokomiálnej pneumónie a na stanovenie citlivosti na antibiotiká sa uskutočňuje mikrobiologické štúdium tajného tracheobronchiálneho stromu. Na tento účel sa používajú nielen vzorky s voľným spútom, ale aj tracheálna aspirátová, bronchiálna premývacia voda. Popri kultúrnej izolácii patogénu sa široko používa výskum PCR.

    Liečba nozokomiálnej pneumónie

    Komplexnosť liečby nozokomiálnej pneumónie spočíva v multirezistencii patogénov voči antimikrobiálnym látkam a závažnosti celkového stavu pacientov. Takmer vo všetkých prípadoch je počiatočná liečba antibiotikami empirická, to znamená, že začína ešte pred mikrobiologickou identifikáciou patogénu. Po stanovení etiológie nozokomiálnej pneumónie môže byť liečivo nahradené účinnejšie pre identifikovaný mikroorganizmus.

    Lieky voľby pre nozokomiálnu pneumóniu spôsobenú E. coli a K. pneumoniae sú cefalosporíny III-IV generácie, penicilíny chránené proti inhibítorom a fluorochinolóny. Pseudomonas aeruginosa je citlivý na kombináciu cefalosporínov III-IV (alebo karbapenémov) s aminoglykozidmi. Ak sú uvedené nemocničné kmene St. aureus vyžaduje vymenovanie cefazolínu, oxacilínu, amoxicilínu s kyselinou klavulanovou atď. Na liečbu pľúcneho aspergilózy sa používa vorikonazol alebo kaspofungín.

    V počiatočnom období je výhodný intravenózny spôsob podávania lieku, v budúcnosti s pozitívnym trendom je možné prejsť na intramuskulárne injekcie alebo perorálne podávanie. Trvanie liečby antibiotikami u pacientov s nozokomiálnou pneumóniou je 14-21 dní. Hodnotenie účinnosti etiotropnej terapie sa vykonáva podľa dynamiky klinických, laboratórnych a rádiologických indikátorov.

    Okrem systémovej antibiotickej terapie, pri nozokomiálnej pneumónii, je dôležitá pozornosť venovaná rehabilitácii dýchacích ciest: bronchoalveolárnej laváži, tracheálnej aspirácii, inhalačnej terapii. Pacienti majú aktívny motorický režim: časté zmeny polohy a sedenie v posteli, cvičenie, dychové cvičenia atď. Okrem toho sa vykonáva detoxikácia a symptomatická terapia (infúzia roztokov, podávanie a podávanie bronchodilatátorov, mukolytiká, antipyretiká). Na prevenciu hlbokej žilovej trombózy sa predpisuje heparín alebo kompresné opotrebenie; aby sa zabránilo stresujúcim vredom žalúdka, používajú sa H2-blokátory a inhibítory protónovej pumpy. Pacienti so závažnými septickými príznakmi môžu byť indikovaní na zavedenie intravenóznych imunoglobulínov.

    Prognóza a prevencia nozokomiálnej pneumónie

    Klinické výsledky nozokomiálnej pneumónie môžu byť rezolúcia, zlepšenie, zlyhanie liečby, relaps a smrť. Nosokomiálna pneumónia je hlavnou príčinou smrti v štruktúre nozokomiálnych infekcií. Je to kvôli zložitosti jeho včasnej diagnózy, najmä u starších, oslabených pacientov, pacientov, ktorí sú v komatóznom stave.

    Prevencia nozokomiálnej pneumónie je založená na komplexe medicínskych a epidemiologických opatrení: liečba sprievodných ohnísk infekcie, dodržiavanie hygienického a hygienického režimu a kontrola infekcií v nemocniciach, prevencia prenosu patogénov zdravotníckym personálom pri endoskopických manipuláciách. Veľmi dôležitá je včasná pooperačná aktivácia pacientov, stimulácia expektorácie spúta; ťažkí pacienti potrebujú adekvátne WC orofaryngu, konštantnú aspiráciu tracheálnej sekrécie.