Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) a tuberkulóza

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je stav, ktorému možno predísť, a ktorý je reakciou na liečbu, charakterizovaný neúplne reverzibilnou obštrukciou dýchacích ciest. Obmedzenie dýchacích ciest, zvyčajne progresívne, je spojené s anomálnou zápalovou reakciou pľúc na vystavenie škodlivým časticiam alebo plynom, najmä tabakovému dymu. Hoci CHOCHP postihuje pacientov, toto ochorenie spôsobuje aj závažné systémové poruchy.

Priebeh tuberkulózy u pacientov s CHOCHP je menej priaznivý. V prvom rade je potrebné skúmať spúta na prítomnosť ne ​​tuberkulóznej mikroflóry a jej rezistenciu na antibiotiká, ako aj na stanovenie funkcie vonkajšieho dýchania (spirogram a krivka objemu a objemu) s hodnotením reverzibility syndrómu bronchiálnej obštrukcie (test inhalácie bronchodilatátora v prítomnosti obštrukcie). Vo väčšine prípadov sú pacienti s CHOCHP fajčiari. Je známe, že tabakový dym ovplyvňuje nielen ľudí, ale aj mykobaktérie, ktoré na jednej strane spôsobujú, že ich mutácie sa tvoria rezistentné voči antibiotikám, a na druhej strane aktivuje ich metabolizmus a sklon k rozmnožovaniu, t.j. zvýšenie účinnosti liečby proti citlivým kmeňom. S vekom narastá počet pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s CHOCHP.

Závažnosť CHOCHP je rozdelená do štyroch štádií na základe klinických prejavov a parametrov spirogramu.

Základnou terapiou stredne ťažkej a ťažkej CHOCHP sú krátke holinoblokyry (ipratropium bromid) a dlhodobo pôsobiace (tiotropium bromid); Môžete použiť fixnú kombináciu s beta-2-adrenomimetikami (ipratropium bromid s fenoterolom, ipratropium bromid so salbutamolom). Forma dodania (dávkovací aerosólový inhalátor, práškový inhalátor alebo nebulizér) vyberá lekár na základe dostupnosti lieku, schopností a schopností pacienta, individuálnej tolerancie. Účinnosť týchto liekov bola dokázaná u pacientov s respiračnou tuberkulózou s broncho-obštrukčným syndrómom. Inhalačné glukokortikoidy (IGCC) sa majú používať len s pozitívnym testom (IGX testovacia terapia pod kontrolou spirometrie pred a po liečbe). Pri zvýšení FEV1 o 12 - 15% (a nie menej ako 200 ml) sa odporúča používať inhalačné kortikosteroidy alebo fixné kombinácie inhalačných kortikosteroidov a beta-2-adrenomimetík s dlhodobým účinkom (budezonid s formoterolom, flutikazón so salmeterolom). Lieky s pomalým uvoľňovaním sú liekmi voľby, ale vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vedľajších účinkov sú výhodné inhalanty. Metabolizmus teofylínu porušuje rifamycíny. Systémové glukokortikoidy, odporúčané pre CHOCHP ako dvojtýždňová testovacia terapia, s tuberkulózou sa používajú s opatrnosťou a len na pozadí komplexnej integrovanej etiotropnej liečby. Mukolytiká a mucoregulátory (Ambroxol, acetylcysteín) sa predpisujú len v prípade ťažko separovateľného spúta.

Počas exacerbácie CHOCHP sa používajú krátkodobo pôsobiace beta-2 adrenergné mimetiká alebo kombinačné lieky (dávkovanie aerosólového inhalátora s rozpierkou alebo pomocou nebulizéra). Krátky priebeh systémových steroidov (napríklad prednizón s dávkou 30 mg denne počas 14 dní) sa vykonáva len u pacientov, ktorí sú v súlade s predpismi a ktorí majú plnohodnotnú komplexnú liečbu a nemajú kontraindikácie liečby kortikosteroidmi. V ťažkých prípadoch sa odporúča neinvazívna mechanická ventilácia, prenos pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti, použitie nízkoprúdovej kyslíkovej terapie.

Liečba antibiotikami sa predpisuje pacientom s CHOCHP v prítomnosti príznakov bakteriálnej infekcie (zvýšenie množstva spúta, zmena farby spúta - žltá alebo zelená, výskyt alebo zvýšenie horúčky). Lieky voľby sú aminopenicilíny s inhibítormi beta-laktamázy, nové makrolidy (azitromycín, klaritromycín). „Respiračné“ fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, hemifloxacín). Je potrebné poznamenať, že mnohé fluorochinolóny sú účinné proti Mycobacterium tuberculosis a môžu byť zahrnuté do liečebných režimov rezistentných foriem tuberkulózy.

Iniciácia liečby tuberkulózy a chronického obštrukčného pľúcneho ochorenia

ÚVOD: Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je charakterizovaná chronickým zápalom dýchacích ciest s progresívnym zhoršovaním pľúcnych funkcií a je prirodzene považovaná za jednu z hlavných príčin chorobnosti, invalidity a úmrtnosti populácie - štvrtej hlavnej príčiny smrti. Chronická bronchitída postihuje 6,4% populácie, emfyzém - 1,8% a bronchiálnu obštrukciu - 9,2%.

Prispieť k rozvoju CHOCHP, predovšetkým fajčenie, znečistenie ovzdušia, vystavenie

Diagnostická hodnota záťažových testov koronárnych srdcových ochorení

Takto robíte všetky testy v dave bez zaváhania, ale cudzí súdruhovia sa zobrali a skontrolovali a ukázalo sa, že pozitívny výsledok v žiadnom prípade nebol konečný.

Psychogénne neepileptické záchvaty

Malé a veľké epileptiformné záchvaty, sú tam alebo nie? Alebo je to nesprávna interpretácia zlyhania inteligentného "softvéru"?

Riziko rakoviny u pacientov s diskoidným lupus erythematosus

Tradične sa verilo, že malígne nádory sa veľmi zriedkavo vyskytujú pri autoimunitných ochoreniach, pretože intenzita imunitnej obrany je príliš vysoká.

Liekové kožné lézie (pokračovanie)

Prechod na zriedkavé nežiaduce kožné lézie ako odozva na užívanie lieku, vrátane chronicky aktuálneho.

Liekové kožné lézie

Jednoducho sa nazývajú „alergická reakcia na liek“, bez toho, aby sa odlišovali, vykonávali úspešnú štandardnú liečbu a zabudli. Ale každá porážka má svoje meno a charakter, a potrebujete ju vedieť, pretože sa vracajú.

Zvláštnosti tuberkulózy u pacientov s CHOCHP

Štúdia bola vykonaná za účelom stanovenia charakteristík detekcie a priebehu tuberkulózy u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP). Študovali sa klinické údaje 110 mužských pacientov s CHOCHP, ktorí mali v rokoch 2007 - 2010 tuberkulózu, a 110 mužov v kontrolnej skupine bez príznakov CHOCHP a aktívnej tuberkulózy, ktorí boli identifikovaní aj počas tohto obdobia. Bolo zistené, že tuberkulóza u pacientov s CHOCHP bola zistená počas aktívneho vyšetrenia fluorografie (P = 0,764; 1r "0,706; 0,822). Pri COPD sa často zaznamenáva oligobacilus (P = 0,345; 1r * 0,280; 0,410) a abacillarity (P = 0,284; 1r * 0,222; 0,346), negatívne výsledky pre vzorku s použitím Diakaresttestu (P = 0,619; 1r "0,553; 0,685). Tuberkulóza u pacientov v tejto kategórii môže viesť k rýchlemu rozvoju chronických foriem (P = 0,391; 1r"0324; 0,458) a tvorbou liekovej rezistencie (P = 0,082; 1)r"0,044; 0,120), čo je často dôsledkom nedostatku správnej bronchodilatačnej liečby, ako aj vlastností funkčných a morfologických zmien pri CHOCHP.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je častá u pacientov s tuberkulózou, často u mužov starších ako 40 rokov [1]. CHOCHP môže byť zároveň procesom para-, meta- a post-tuberkulózy [2, 3]. Obidve ochorenia majú rovnaké rizikové faktory: fajčenie, nízke sociálno-ekonomické postavenie jedinca, narušená obranyschopnosť organizmu [5, 6]. Súvisiacim patogenetickým aspektom vyššie uvedených nozológií je vývoj deštruktívnych zmien v pľúcnom parenchýme, spôsobených najmä porušením metabolizmu metaloproteináz v dôsledku vystavenia fajčeniu tabaku alebo virulentným faktorom Mycobacterium tuberculosis (lipoarabinomananom) [5]. Medzi ochoreniami zistenými pri pitve u pacientov, ktorí zomreli na tuberkulózu v Texase (USA) v rokoch 2000 až 2010, je CHOCHP na 5. mieste [7]. Údaje o procese paratuberkulózy v tejto štúdii neboli samostatne identifikované. Skúsenosti s 25-ročným sledovaním pacientov s CHOCHP v Kodani zároveň ukázali, že spomedzi všetkých príčin hospitalizácií na oddelení infekčných chorôb pacientov s touto patológiou sa tuberkulóza nachádza na treťom mieste, druhá na respiračných infekciách a pyothoraxe [4]. Výskyt tuberkulózy u pacientov s CHOCHP vo Švédsku bol 3,0 na 10 000 man-rokov počas 25 rokov sledovania, zatiaľ čo v kontrolnej skupine to bolo 0,9 na 10 000 mužských rokov pozorovania. Je vysoká pravdepodobnosť úmrtia pacienta do jedného roka od okamihu detekcie tuberkulózy - 18,1% všetkých prípadov. Výsledkom analýzy bolo 115 867 prípadov za roky 1987-2003. Švédski vedci zistili, že rizikové faktory fajčenia, nízky index telesnej hmotnosti, zhoršený mukociliárny klírens, liečba kortikosteroidmi môžu byť rizikovými faktormi tuberkulózy u pacientov s CHOCHP [6]. Výskumníci z Taiwanu veria, že toto riziko je vyššie, čím vyššia je dávka inhalačného kortikosteroidu [8]. Cieľom štúdie je štúdium priebehu respiračnej tuberkulózy, ktorá sa vyvinula u pacientov s dlhodobou CHOCHP v čase identifikácie procesu.

Materiály a metódy

Štúdia zahŕňala 110 mužov s CHOCHP, u ktorých bola diagnostikovaná tuberkulóza v rokoch 2007 až 2010. Priemerný vek je 51 ± 3 roky. Termín od okamihu prvej návštevy u lekára o CHOCHP po dobu detekcie tuberkulózy bol 3 ± 1 rok. Podľa metódy „copy-pair“ bolo do kontrolnej skupiny vybraných 110 mužov s aktívnou tuberkulózou, ktorí boli zistení aj v rokoch 2007 až 2010. Priemerný vek je 50 ± 2 roky. CHOCHP nemali.

Okrem klinického vyšetrenia všetci pacienti podstúpili röntgenové vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie s vysokým rozlíšením, spirometrie, bronchoskopie, laboratórnych a bakteriologických štúdií, vrátane luminiscenčnej mikroskopie spúta, kultúry spúta na pevnom živnom médiu a stanovenia liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis (MBT). Termín sledovania bol 2-5 rokov. Pre štatistické spracovanie sa použil softvérový balík Statistica 8.0 pre Windows. Boli vypočítané nasledujúce štatistické hodnoty: pravdepodobnosť udalosti P, 85% interval spoľahlivosti pre pravdepodobnosť udalosti 1r, kritérium z pre porovnanie kvalitatívnych premenných (analóg Studentovho t-kritéria), Pearsonovo kritérium X 2, hladina významnosti p (p 0,05 bola považovaná za štatisticky významnú). Všetci jedinci s fibro-cavernous tuberculosis neboli vyšetrení pred štyrmi rokmi a dlhšie.

Všetci pacienti mali skúsenosť s fajčením viac ako 40 balení / rok (priemerná dĺžka 49 balení / rok), avšak s ukončením liečby tuberkulózou, 52 ľudí (P = 0,473; 1)r"0.404; 0,542). V kontrolnej skupine boli pacienti, ktorí nikdy nefajčili - 8 (7,2%), odmietli fajčiť - 39 (35,5%), naďalej fajčilo - 63 (57,3%). Priemerná skúsenosť s fajčením bola 25 balení / rok, čo je menej ako u hlavnej skupiny (p 0,05).

U 39 pacientov (P = 0,354; 1r "0288; 0,420) s bronchoskopiou zistili známky hnisavej bronchitídy. V kontrolnej skupine boli príznaky hnisavej bronchitídy zistené u 30 osôb (P = 0,273; 1r "0,212; 0,344) (p> 0,1).

Chemoterapia bola predpísaná všetkým pacientom v súlade s nariadením č. 3 Ruskej federácie č. 109 z 21. marca 2003. Pozitívna klinická a rádiologická dynamika bola dosiahnutá u 61 ľudí (P = 0,555; 1)r"0,487; 0,623). Výsledok cirhotickej formy sa vyskytol u jedného pacienta (P = 0,009; L "0,000; 0,018). U 43 pacientov (P = 0,391; 1r * 0,324; 0,458) s infiltratívnou a diseminovanou tuberkulózou, pozorovala sa progresia procesu a vývoj vláknito-kavernóznej formy u 6 pacientov s fibro-cavernous tuberkulózou (P = 0,055; 1).r"0,024; 0,086) sa nepodarilo dosiahnuť klinicky významný účinok. Nekompatibilný chemoterapeutický režim 11 ľudí (P = 0,100; 1r"0059; 0,141), pri inhalačnej liečbe CHOCHP 40 osôb na nepravidelnom základe (P = 0,364; 1 "0,298; 0,430). U 65 pacientov (P = 0,591; 1r "0,524; 0,658), okrem jaskýň, bolo v pľúcach viac býkov, častejšie vpravo v horných častiach - 44 (P = 0,400; 1).r * 0,333; 0,467). Bola zistená významná korelácia medzi prítomnosťou bulóznych zmien a rozvojom fibro-cavernous tuberculosis (cf = 0,6754; p 0,05). Trvalé zastavenie vylučovania baktérií sa dosiahlo u významne väčšieho počtu pacientov - 79 (77,4%) (P = 0,718; 1).r"0,656; 0,780) (p

Tuberkulóza pri ťažkej CHOCHP

Otázka: „Ahoj! Otec ťažkej CHOCHP, po zvýšení teploty, terapeut odoslaný na roentgenoskopiu, ako výsledok pľúcnej tuberkulózy, predpísal tablety, ktoré sa majú užívať doma, Je prakticky mobilný. Dnes je prvý deň a po večeri sa objavilo zvracanie. Ako byť? Chcete pokračovať v prijímaní alebo potrebujete upraviť príjem ako hodiny? “Pýta sa Irina.

Lekár najvyššej kategórie, pulmonológ - Sosnovský Alexander Nikolaevič odpovedá:

CHOCHP sa často spája s pľúcnou tuberkulózou. Mykobaktérie, ktoré spôsobujú proces tuberkulózy, sa prenášajú výlučne zo zdroja. Inými slovami, je potrebný kontakt na podozrenie na tuberkulózu. Na základe röntgenového obrazu sa takáto diagnóza nevykonáva. Vyžaduje sa potvrdenie vo forme analýzy spúta, ktorá sa vykonáva fluorescenčnou mikroskopiou.

Súdiac podľa vašej otázky, nie je možné presne pochopiť dôvody diagnózy tuberkulózy. Terapeut nemá právo na primárnu diagnózu ochorenia a navyše by nemal predpisovať liečbu. To je výsadou fionizmu. Prítomnosť CHOCHP si vyžaduje povinnú liečbu tuberkulózy, pretože môže zhoršiť už aj tak zložitý model respiračného zlyhania. Inými slovami, ak je tuberkulóza stále zavedená, potom nie je možné zrušiť špecifické lieky.

Je škoda, že neexistuje žiadna presná informácia o tom, aký druh lieku bol predpísaný. V modernej fisisiológii sa na boj s chorobou používa široká škála prostriedkov. Môžu to byť buď jednozložkové prípravky, napríklad na báze izoniazidu alebo viaczložkového prípravku obsahujúceho niekoľko účinných látok. Každé liečivo môže po požití spôsobiť zvracanie.

Keďže ste nezverejnili presný názov lieku, môžete navrhnúť nasledujúce možnosti. Po prvé, je možné neznášanlivosť voči zložkám lieku proti tuberkulóze, ktorý bol priradený vášmu otcovi. V tomto prípade ďalší príjem nemôže pokračovať, je potrebné prejsť na iný liek obsahujúci účinnú látku z inej skupiny. To môže urobiť len TB lekár. Okrem toho vo väčšine lekární sa lieky proti tuberkulóze nepredávajú vôbec. Poskytujú ich bezplatne špecialisti z lekární, ktorí zápasia s touto chorobou. Ukazuje sa, že riešenie problému je výlet do fytiológa pre iný liek.

Po druhé, zvracanie môže nastať v dôsledku podráždenia stien žalúdka. V tomto prípade je žiaduce užívať liek striktne po jedle. Je potrebné umyť veľkým množstvom tekutiny, nie menej ako 200 ml, a po odobratí prostriedkov - polhodinu neberte na ľahkú polohu. Mnohonásobnosť - príjem do hodiny, je určený ošetrujúcim lekárom, nemala by sa meniť nezávisle, pretože to môže znížiť účinok lieku. Vedľajšie účinky mnohých liekov proti tuberkulóze dobre znižujú vitamíny skupiny B. Môžu sa užívať spolu s predpísanými liekmi, ale ich príjem sa delí podľa času. Po prvé, za 30 minút, vitamínový prípravok a potom liek proti tuberkulóze.

Po tretie, zvracanie nemusí byť spojené s medikáciou. Môže slúžiť ako príznak mnohých ochorení, gastroenterologických aj lézií iných orgánov a systémov. Dokonca aj nedostatok kyslíka alebo užívanie aminofylínu, čo sa často stáva u pacientov s CHOCHP, môže spôsobiť nevoľnosť a vracanie.

Záver je zrejmý - sami sa vám nepodarí vyriešiť problém bez lekárskeho vzdelania. Môžete ponúknuť konkrétne odporúčanie - čo najskôr zavolať na okresného terapeuta doma, pretože váš otec nie je veľmi mobilný a prediskutovať s ním tento problém.

Tuberkulóza a rizikové faktory CHOCHP ako chronické

Tuberkulóza a COPD.pptx

Tuberkulóza a CHOCHP

Rizikové faktory Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) a tuberkulóza (tuberkulóza) sú dôležitými príčinami bronchopulmonálnej morbidity a mortality. Majú podobné rizikové faktory: ü nízke sociálno-ekonomické postavenie ü fajčenie ü narušenie imunitnej obrany tela ü respiračné infekcie (vírusová, bakteriálna kolonizácia, detské ochorenia)

Dôvody pre vzťah Tuberkulóza sa často spája s CHOCHP (paratuberkulózny proces), dve choroby sa môžu vyskytnúť naraz u jedného pacienta (proces metatuberkulózy). CHOCHP sa niekedy vyvinie v dôsledku odloženej tuberkulózy v dôsledku reziduálnych zmien (proces po tuberkulóze). CHOCHP prispieva k rozvoju obštrukčných porúch alebo ich posilňuje, zhoršuje poruchy mukociliárneho klírensu a spôsobuje ich difúziu. Použitie systémových glukokortikoidov môže viesť k rozvoju alebo exacerbácii tuberkulózy.

Tuberkulóza u pacientov s CHOCHP Najprv je potrebné skúmať spúta na prítomnosť ne ​​tuberkulóznej mikroflóry a jej rezistenciu na antibiotiká a tiež určiť funkciu vonkajšieho dýchania (spirogram a krivka objemového prietoku) s hodnotením reverzibility broncho-obštrukčného syndrómu (test inhalácie bronchodilatátora v prípade obštrukcie).

Vplyv CHOCHP na riziko pľúcnej tuberkulózy. Pacienti s CHOCHP sú kontingentom jedincov so zvýšeným rizikom tuberkulózy. Je to spôsobené tým, že priebeh CHOCHP sprevádza zhoršená lokálna imunita v pľúcach a exacerbácie CHOCHP sa spravidla vyskytujú na pozadí oslabenia celkovej imunitnej odpovede. Pacienti s CHOCHP, ktorí sú nosičmi antigénu Cw 4 a v neprítomnosti antigénu HLA A 2, sú najcitlivejší na rozvoj tuberkulózy a predstavujú rizikovú skupinu pre toto ochorenie.

Vývoj CHOCHP na pozadí tuberkulózy. Nešpecifické zápalové ochorenia pľúc (vrátane CHOCHP) často komplikujú dlhodobú tuberkulózu a po vytvrdnutí často sprevádzajú reziduálne zmeny po tuberkulóze v pľúcach. Vývoj CHOCHP u pacientov s tuberkulózou je spojený s fibróznou deformitou a zhoršenou bronchiálnou drenážnou funkciou. Nešpecifický zápal je konštantná morfologická a klinická zložka v diseminovanej, fibro-kavernóznej a cirhotickej pľúcnej tuberkulóze.

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju CHOCHP na pozadí tuberkulóznej lézie pľúc: ü chronická bronchitída s rôznym stupňom lézie priedušiek, ktoré vyprázdňujú dutinu alebo dutinu (zvyčajne s deštruktívnou pľúcnou tuberkulózou); ü Lumen priedušnice sa často zužuje v dôsledku infiltrácie sliznice alebo stenózy cikaru. ü Okrem CHOCHP sa u tuberkulózy môžu vyvinúť ďalšie choroby zo skupiny CHOCHP, napríklad chronická bronchitída, bronchiektázia, emfyzém atď.

Hobl na pozadí aktívnej tuberkulózy • U pacientov s aktívnou tuberkulózou sa exacerbácia CHOCHP prejavuje zvýšeným kašľom, dýchavičnosťou, výskytom cyanózy a rozvojom respiračného zlyhania. Zvyšuje sa množstvo spúta, odhaľuje rôzne patogénne mikroflóry (nešpecifické). Teplota tela stúpa. Vo všeobecnosti analýza krvi zvyšuje leukocytózu, ESR. Mala by sa posilniť špecifická chemoterapia u pacienta s aktívnou tuberkulózou komplikovanou exacerbáciou CHOCHP. Pri menovaní širokospektrálnych antibiotík na odstránenie nešpecifického zápalového procesu je potrebné vziať do úvahy zvláštnosti ich kombinácie s liekmi proti TBC.

• Pacienti so zmenami po tuberkulóze počas exacerbácie CHOCHP sa sťažujú na kašeľ v spúte, zvýšenú dýchavičnosť, horúčku. Typicky sú tieto klinické prejavy exacerbácií CHOCHP menej výrazné ako u pacientov bez predchádzajúcej tuberkulózy. Zdá sa, že táto vlastnosť súvisí s častejšou lokalizáciou nešpecifického zápalu v hornej časti pľúc a lepších podmienok pre drenáž a produkciu spúta. V týchto prípadoch jednorazový výskyt v spúte úradu vždy neznamená exacerbáciu tuberkulózneho procesu, pretože to môže byť spôsobené rozpadom pľúcneho tkaniva v oblasti neaktívneho tuberkulózneho fokusu.

METÓDA LIEČENIA PULMONÁRNEJ TUBERKULÓZY V KOMBINÁCII S CHOCHPOM Cieľom štúdie je vyvinúť moderné diagnostické technológie a racionálne kombinované liečebné režimy pre pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s CHOCHP, pričom sa zohľadní intenzita ventilačných porúch, pľúcna hypertenzia a reologické vlastnosti krvi. Štúdia zahŕňala 43 pacientov s diseminovanou pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s štádiom II CHOCHP (24 mužov, 19 žien, priemerný vek 47, 6 ± 2, 5). Všetci pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: Skupina I absolvovala základnú terapiu, vrátane denného príjmu 4 5 antituberkulóznych liekov, a to v dávkovacom aerosóle a dodatočne ozonizovanom fyziologickom roztoku s koncentráciou ozónu 5 mg / ml 2-krát týždenne počas 2 mesiacov. ; Skupina II dostávala iba základnú terapiu, vrátane denného príjmu 4 5 antituberkulóznych liečiv a v dávkovacom aerosóle. Všetci pacienti podstúpili všeobecné klinické štúdie, vyhodnotili respiračnú funkciu, doplneriánsku echo. CG, EKG, röntgenové vyšetrenie hrudníka, koagulogram, štúdium krvných plynov a ich reologické vlastnosti.

Výsledky Podľa výsledkov štúdie pacienti so skupinou I vykazovali zlepšenie výmeny plynov a hemodynamiky do konca 2. mesiaca liečby, čo sa prejavilo zlepšením priechodnosti priedušiek a znížením hypoxémie (tabuľka).

Po 2 mesiacoch liečby pacienti zo skupiny I vykazovali zlepšenie funkčného stavu krvných doštičiek, zníženie rýchlosti a stupňa agregácie s ich aktiváciou adrenalínom v koncentrácii 5 a 2, 5 µg / ml (p

Fytiziológia Notebook - tuberkulóza

Všetko, čo chcete vedieť o tuberkulóze

Broncho-obštrukčný syndróm a jeho korekcia u pacientov s pľúcnou tuberkulózou

E.I.Shmelev

Ústredný výskumný ústav tuberkulózy, Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva

Broncho-obštrukčný syndróm (BFB) je univerzálny patologický syndróm charakteristický pre väčšinu ochorení dýchacieho systému, vrátane pľúcnej tuberkulózy (TL).

Prítomnosť BFB zhoršuje priebeh základného ochorenia [1, 2]. BFB sa nachádza vo všetkých formách TL, frekvencia jeho detekcie závisí od trvania špecifického procesu [3, 4] a závažnosti reziduálnych zmien v pľúcach [5].

Pri fokálnej tuberkulóze sa bronchiálna obštrukcia vyskytuje u 52,7%, infiltračne - 56,6%, fibrokapavno - 76,9% [6–8], šírených - 88,2%.

Prevalencia BFB u ľudí s post-tuberkulóznymi zmenami v pľúcach je zaznamenaná 2-3 krát častejšie ako u zvyšku populácie, v rozsahu od 59,5 do 83,9% [6, 9, 10] a je jednou z hlavných príčin dočasnej invalidity, postihnutia a predčasná smrť týchto pacientov [6, 10, 11].

Existujú 3 formy kombinácie BFB a THB [12]:

  1. Paratuberkulóza (predchádzajúci TL) ako prejav chronickej obštrukčnej bronchitídy (CHOCHP) alebo chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).
  2. Metatuberkulóza BFB vyskytujúca sa počas dlhodobej aktívnej TL.
  3. Post-tuberkulóza BOS, ktorá sa vyvíja po vyliečení aktívnej tuberkulózy na pozadí zvyšných post-tuberkulóznych zmien v pľúcach [13, 14].

Bronchiálna obštrukcia, ktorá predchádza THB, je najčastejšie prejavom CHOCHP alebo CHOCHP a je diagnostikovaná v 21% prípadov [8]. V posledných 15 - 20 rokoch došlo k výraznému nárastu výskytu CHOCHP, čo spôsobuje značné ekonomické škody pre spoločnosť v dôsledku častej dočasnej invalidity a zdravotného postihnutia [15–17].

Metabolizmus BFB sa vyskytuje pri dlhodobej tuberkulóze v 75,8% prípadov [6, 15, 18]. Závažnosť špecifického procesu v pľúcach zároveň ovplyvňuje závažnosť bronchiálnej obštrukcie.

U pacientov s obmedzenými procesmi boli v 40,1% prípadov zistené výrazné a výrazné porušenia priechodnosti priedušiek, s rozsiahlymi zmenami - v 83,3% prípadov [14, 18].

Tiež rozvoj bronchiálnej obštrukcie v prítomnosti THB prispieva k chirurgickej liečbe ochorenia, keď v dôsledku chirurgického zákroku je narušená architektonika štruktúrnych prvkov pľúcneho tkaniva a deformácie priedušiek.

Tieto formy sú kavernózne, fibro-kavernózne, cirhotické, roztrúsené TL [14, 18, 19].

Charakteristickým znakom výskytu bronchiálnej obštrukcie pri tuberkulóze je kombinácia „nešpecifických“ etiologických faktorov: fajčenie, chronické podráždenie spojené s domácim alebo priemyselným prachom a pôsobenie dráždivých látok so špecifickou zložkou (intoxikácia, podráždenie odvodňovacích priedušiek).

U pacientov s post-tuberkulóznymi zmenami v pľúcach sa bronchiálna obštrukcia zistila v 23,8% prípadov [7, 20]. Etiologické faktory vývoja BOS v tejto skupine pacientov sú rôznorodé.

Často sa choroba vyskytuje na pozadí zvyškových zmien prenesených THB [10]. Výskyt bronchiálnej obštrukcie sa v porovnaní so zvyškom populácie zvyšuje dvakrát až trikrát [3, 6, 10, 21]. Bolo zistené, že čím väčšie sú zvyškové post-tuberkulózne zmeny v pľúcach, tým vyššia je frekvencia BFB [6].

Popri dobre známych etiologických faktoroch vedúcich k tvorbe CHOCHP majú pacienti s THB ďalšie patogenetické zložky vývoja bronchiálnej obštrukcie.

Dokázalo sa, že BOS u pacientov s THL je spojená s tuberkulínovou alergiou, pri ktorej hrá dôležitú úlohu histamín [14, 19].

Okrem toho je bronchiálna hyperreaktivita považovaná za parazpecifickú reakciu sliznice dýchacieho traktu, spôsobenú reflexným účinkom tuberkulóznej intoxikácie, aktiváciou biologicky aktívnych látok [6, 18, 22, 23].

V priebehu mnohých štúdií sa zistilo, že závažnosť patologických zmien v dolnom dýchacom trakte sa zvyšuje s intenzitou exsudatívnej fázy tuberkulózneho procesu a zmenšuje sa, keď ustupuje [6, 8].

S rozšíreným tuberkulóznym procesom sa pozorujú dystrofické zmeny bronchiálnej sliznice s prítomnosťou prvkov nešpecifického zápalu, ktoré v procese hojenia špecifického procesu vedú k reštrukturalizácii bronchiálnej steny a tvorbe zmien vedúcich k rozvoju bronchiektázy v 50% prípadov [6].

Keď sa novo diagnostikovaný TL BOS pozoruje od 57,4 do 63,8%, s trvaním ochorenia počas 4 rokov - v 80% prípadov [1, 3, 4]. Z príznakov bronchiálnej obštrukcie, zvýšenia bronchiálnej rezistencie pri výdychu a poklesu špecifickej priechodnosti priedušiek (39,5%) sa najčastejšie pozorovalo zvýšenie bronchiálnej rezistencie na inšpiráciu (29,2%). V 24,1% prípadov sa pozorovalo zvýšenie celkovej bronchiálnej rezistencie [24].

Prítomnosť bronchiálnej obštrukcie v TL prispieva k regionálnemu zhoršeniu výmeny plynov, rozvoju hypoxémie a hyperkapnie, zhoršenej priechodnosti priedušiek, vzniku respiračného zlyhania, vzniku chronického pľúcneho srdca, čo zasa spôsobuje vysokú invaliditu a mortalitu u pacientov s chronickými formami tuberkulózy [5, 12, 24].

Priebeh tuberkulózy u pacientov s bronchiálnou obštrukciou má svoje vlastné charakteristiky. Bolo zistené, že u takýchto pacientov je výraznejšia symptomatológia s vyššou frekvenciou komplikácií a tvorbou rozpadových dutín so sekréciou bacilu, častejším (3,4-krát) zvlneným priebehom a nežiaducimi reakciami na chemoterapeutiká (1,6-násobok) [14, 25, 26 ].

Viaceré štúdie [4, 26, 27] zistili, že všetky infiltračné procesy, ktoré sa vyskytujú v kombinácii s broncho-obštrukčným syndrómom, majú dezintegračnú fázu s bakteriologickou sekréciou, ktorej obdobia ukončenia sú o 1,5–2 mesiace dlhšie ako u pacientov bez sprievodnej broncho-obštrukcie.

Frekvencia vzniku respiračného zlyhania závisí od formy tuberkulózneho procesu a je diagnostikovaná od 25% s infiltratívnou tuberkulózou až po 75% s fibro-cavernous tuberculosis [5].

Tuberkulózna chemoterapia TL kombinovaná s biofeedbackom trvá viac ako 12 mesiacov, čo naznačuje najhorší výsledok choroby a najväčšiu pravdepodobnosť reziduálnych zmien [28–31].

TL je teda ochorenie, ktoré predisponuje k rozvoju bronchiálnej obštrukcie.

Hlavnými faktormi, ktoré prispievajú k jeho vzniku, sú rozvoj meta- a post-tuberkulóznej pneumosklerózy so zhoršenou architektonikou pľúcneho tkaniva, bronchiálnou deformáciou, tvorbou bronchiektázií, zápalovými zmenami v bronchiálnej sliznici s porušením „lokálnej“ obrany [6, 23].

Z tohto dôvodu je funkčný stav pľúc u pacientov s respiračnou tuberkulózou predmetom stálej pozornosti lekárov už niekoľko desaťročí [24, 27].

Podľa výsledkov testov s bronchodilatátormi dochádza k funkčne reverzibilnej povahe obštrukčných porúch v THB podľa výsledkov rôznych autorov s frekvenciou 44–88% [32]. Preto, aby sa znížila frekvencia ireverzibilnej dysfunkcie vonkajšieho dýchania, spolu s antituberkulóznou chemoterapiou sa používajú patogenetické prostriedky kompenzácie BOS [10, 33, 34].

Základom liečebného programu je účinná komplexná antituberkulózna terapia a v 43,3% prípadov nezávisle vedie k zlepšeniu bronchiálnej obštrukcie [1, 5, 24], avšak všeobecne sa akceptuje použitie cielenej liečby BOS u pacientov s TBC.

Mnohé práce sú venované spracovaniu biofeedbacku na TL. Použitie euphylínu, atropínu, trypsínových aerosólov, ako aj lekárskej fyzickej kultúry, masáže a UV-žiarenia krvi vedie k pozitívnej priechodnosti priedušiek, najmä v prítomnosti zmiešanej obštrukcie [35, 36].

Vplyv každej z týchto metód liečby na priebeh BOS v jednotlivých formách pľúcneho TL však nebol študovaný. Štúdie o použití jednorazovej injekcie tuberkulínu v kombinácii s antibiotickou terapiou pri liečbe pacientov s CHOCHP so zvyškovými post-tuberkulóznymi zmenami v pľúcach ukázali, že tuberkulínová terapia má pozitívny vplyv na klinický priebeh COB: o 20% sa zvyšuje počet pacientov dosahujúcich úplnú remisiu, skracuje sa doba exacerbácií ( 2 týždne) a trojnásobne predlžuje trvanie remisie.

Jednorazové použitie tuberkulínu pomáha zlepšiť reologické vlastnosti spúta - jeho viskozita a adhezívnosť klesajú o 17%. Základom klinického účinku tuberkulínu sú zmeny v bunkovej farmakokinetike antibiotík, ktoré zvyšujú ich koncentráciu v alveolárnych makrofágoch [20].

Inklúzia do komplexu liečby pacientov s chronickou bronchitídou v cykloch klimatoterapie na južnom pobreží Krymu vedie k zníženiu frekvencie exacerbácií o 1,7-násobok, čo je zlepšenie miery dočasnej invalidity. Opakované kurzy klimatoterapie na južnom pobreží Krymu bránia tvorbe COB u pacientov s tuberkulózou, znižujú závažnosť obštrukcie, znižujú frekvenciu exacerbácií ochorenia a počet dní invalidity [3, 10, 11].

Liečba sanatória v sanatóriách tuberkulózy v kombinácii s izoniazidovou chemoprofylaxiou a liečba nešpecifického procesu v pľúcach znížila výskyt recidívy tuberkulózy o 9,2 krát [21].

V posledných rokoch sa úspešne využívali mimotelové metódy pri liečbe COB u pacientov s TL: plazmaferéza a ožarovanie mimotelovou ultrafialovou krvou, ktoré môžu znížiť závažnosť bronchiálnej obštrukcie, znížiť dennú potrebu b2-agonistov, zvýšiť nútený výdychový objem za 1 sekundu (FEV1) [FEV1] [ 14, 25, 26, 37, 39].

Zistilo sa, že najväčší účinok pri použití plazmaferézy je pozorovaný u pacientov s obmedzenými procesmi (fokálne, infiltratívne) a menej - v chronických formách TL (kavernózny, fibrokavernozný, diseminovaný) [38].

Použitie extrakorporálneho ultrafialového žiarenia krvi u pacientov s THB v kombinácii s COB vedie k zníženiu závažnosti klinických príznakov (zníženie závažnosti dyspnoe, intenzita suchých rales v pľúcach) o FEV1 o 23% správnych hodnôt a pľúcnej kapacity (VEL) o 12,6%, prispieva k normalizácii periférnej krvi (zníženie leukocytózy, zníženie ESR a zvýšenie počtu lymfocytov).

Kombinácia EUFOC s antibakteriálnou terapiou významne znížila vylučovanie baktérií (o 39,8%) a 10-násobne potlačila rast mikroflóry spúta [25, 35].

Tieto materiály poukazujú na rôzne prístupy k kompenzácii biofeedbacku u pacientov s THB. Niektoré z nich sú záhadné (inhalácie proteolytických enzýmov), iné (inhalácie atropínu a aminofylínu) sú historické.

Posledné desaťročie sa vyznačuje vysokou intenzitou práce na probléme najbežnejšieho chronického ochorenia dýchacích ciest - CHOCHP a vytvorenia medzinárodných a národných odporúčaní na liečbu CHOCHP. Použitie týchto odporúčaní systematizovalo a zefektívnilo metódy liečby, čo viedlo k významnému úspechu v liečbe CHOCHP.

Samozrejme, nie je možné priradiť CHOCHP a BFB u pacientov s THB, ale je možné čerpať analógie. My [40] sme upravili a upravili odporúčania na liečbu CHOCHP u pacientov s TBC s BOS. Pri výbere objemu bronchodilatačnej liečby na začiatku užívania je potrebné zvážiť závažnosť bronchiálnej obštrukcie.

Všeobecne akceptovaným kritériom závažnosti bronchiálnej obštrukcie je FEV1: stupeň 1 - FEV1> 70%, stupeň 2 - FEV1 = 69–50%, stupeň 3 - FEV1<50% должных величин.

So stupňom 1 BOS majú pacienti zvyčajne dosť monoterapie s b2-agonistami alebo krátkodobo pôsobiacimi anticholinergikami (salbutamol, fenoterol, tiotropiumbromid) vo forme inhalácií. Ak nie je možné použiť tieto lieky (individuálna intolerancia atď.), Odporúča sa použitie predĺžených foriem teofylínu.

Má brať do úvahy možné účinky na hladinu teofylínu v krvi anti-TB liekov, ktoré môžu významne zmeniť metabolizmus teofylínu. Za týchto podmienok je optimálne stanoviť hladinu teofylínu v krvi, ktorá nie je dostupná pre všetky inštitúcie. Pri stupňoch 2 a 3 môže byť nedostatočná účinnosť počiatočnej (počiatočnej) bronchodilatačnej liečby.

V takýchto prípadoch sa používa princíp krokovej terapie so zvýšením intenzity liečby. U pacientov so stupňami biofeedbacku 2 a 3 sa ponúkajú rôzne možnosti krokovej terapie.

Postupná liečba BOS pri 2 stupňoch bronchiálnej obštrukcie u pacientov s TBC:

  • Štádium 1 - kombinácia B2-agonistov a krátkodobo pôsobiacich anticholinergných liekov;
  • Stupeň 2 - substitúcia krátkodobo pôsobiaceho agonistu b2 za predĺženie (salmeterol, formoterol);
  • Stupeň 3 - priľnavosť k liekovej úrovni 2 inhalovaných kortikosteroidov (800 až 1000 ug beklometazónu);
  • Stupeň 4 - použitie systémových kortikosteroidov namiesto inhalácie.

Začiatočná terapia (stupeň 1) s BOS stupňa 2 sa najlepšie začína kombináciou b2-agonistov a anticholinergných liečiv, pretože ich účinnosť je významne vyššia ako u každého liečiva samostatne. Túto pozíciu potvrdzujú aj dlhoročné medzinárodné a ruské skúsenosti [17, 41].

Najvhodnejšie pre praktické použitie je fixná kombinácia - ipratropium + fenoterol v 1 fľaši, známa ako „beroduálny“. Účinnosť terapie v štádiu 1 sa odhaduje do 3 až 5 dní. Pri absencii významného pozitívneho účinku na klinické a funkčné ukazovatele bronchiálnej obštrukcie sa používajú nástroje stupňa 2.

Krátko pôsobiaci b-agonista je nahradený jedným z predĺžených liekov - salmeterolom alebo formoterolom. V súčasnosti sa objavil dlhodobý anticholinergný liek Tiotropium Bromide, ktorý sa osvedčil pri liečbe pacientov s CHOCHP.

Nie je vylúčené, že kombinácia predĺženého b2-agonistu a tiotropia bude účinná pri liečbe biofeedbacku u pacientov s THB, ale výsledky klinických štúdií potvrdzujúcich tento predpoklad ešte neboli získané. V situáciách, keď prípravky fázy 2 nie sú dostatočne účinné, mali by byť k nim pripojené glukokortikosteroidy. V štádiu 3 - inhalačné formy, v štádiu 4 - nahradenie inhalačných glukokortikosteroidov systémovými.

Pri bronchiálnej obštrukcii stupňa 3 u pacientov s TL je kroková terapia nasledujúca:

  • Štádium 1 - kombinácia B2-agonistov a krátkodobo pôsobiacich anticholinergných liekov + systémové glukokortikosteroidy;
  • Krok 2 - substitúcia krátkodobo pôsobiaceho agonistu b2 za predĺžené (salmeterol, formoterol) + systémové glukokortikosteroidy.

Aká je účinnosť navrhovanej krokovej terapie? Na veľkom klinickom materiáli (viac ako 400 pacientov) sa zistili rozdiely v účinnosti etablovanej bronchodilatačnej liečby v rôznych formách THB.

Maximálny účinok na závažnosť respiračných symptómov sa pozoruje pri infiltračnej pľúcnej tuberkulóze (IT), čo je minimum - pri fibróznom kavernóze (FCT). Teda s IT, v 3-mesačnom období liečby, respiračné symptómy charakteristické pre PE, klesajú viac ako 5-krát a počas PCT viac ako 2-krát.

Súčasne sa počas prvého mesiaca aplikácie bronchodilatačnej liečby vo všetkých formách tuberkulózy pozoruje výrazné zníženie závažnosti respiračných symptómov.

Je potrebné zdôrazniť model: s menej výraznou bronchiálnou obštrukciou sa pozoruje výraznejšia regresia respiračných symptómov, ktorá je tiež spojená s reverzibilitou bronchiálnej obštrukcie v skorých štádiách ochorenia.

V tomto ohľade môžeme konštatovať, že biofeedback je potrebné korigovať av prítomnosti mierneho stupňa bronchiálnej obštrukcie u pacientov s THB. Dyspnea je impozantný symptóm, ktorý postupuje bez liečby, výrazne znižuje kvalitu života a vedie k obmedzeniu výkonu mnohých známych funkcií.

V priebehu výskumu sa zistilo, že ide o dyspnoe, ktorá je jediným klinickým príznakom BOS, ktorý sa spoľahlivo znižuje len s použitím modernej bronchodilatačnej liečby.

Pri hodnotení zmien v dýchacích funkciách u pacientov s TLB sa zistilo, že použitie bronchodilatačnej liečby vedie k určitému zlepšeniu FEV1 indexu v IT a FCT skupinách. Najväčší nárast FEV1 nastáva počas prvého mesiaca liečby, po čom Vám bronchodilatačná liečba umožňuje udržať ukazovateľ FEV1 na dosiahnutej úrovni.

V štúdii vplyvu modernej terapie BFU na priebeh TL sa zistilo, že použitie inhalačných bronchodilatátorov môže významne urýchliť obdobia abacilácie u IT pacientov o 16,8% au pacientov s PCT o 14,8%.

Pod vplyvom bronchodilatačnej liečby dochádza k zníženiu závažnosti infiltrácie v pľúcnom tkanive o 63,81% v IT; Jaskyne sú uzavreté o 44,11% počas 3 mesiacov liečby, čo je spojené so zlepšením drenážnej funkcie priedušiek, a teda zvýšením okysličovania pľúcneho tkaniva, v dôsledku čoho sa urýchľuje oprava a hojenie pľúc.

Možnosť pripojenia sekundárnej infekcie a rozvoj exacerbácie chronickej CHOCHP sa znižuje. Ako výsledok špeciálnej štúdie sa zistilo, že použitie modernej bronchodilatačnej liečby neovplyvňuje závažnosť intoxikácie pomocou TL.

Účinná bronchodilatačná liečba môže významne zlepšiť kvalitu života pacientov. U pacientov s IT sa zlepšila kvalita života o 26,9%, u pacientov s PCT - o 19,6%, u pacientov s post-tuberkulóznou pneumosklerózou - o 26,1%.
Včasná moderná bronchodilatačná liečba u pacientov s THB, vyskytujúcich sa s biofeedbackom, významne zvyšuje účinnosť liečby tejto skupiny pacientov.

literatúra

  1. Vasilyeva M.V. Sat. materiálov vedeckej a praktickej konferencie mladých vedcov. M., 2001; a. 62-4.
  2. Davidson PT a kol. Drugs 1992; 43 (5): 651-73.
  3. Kovganko A.A. Autor. Dis.... Dr. med Sciences. M., 1990.
  4. Khudzik LB, Lupalova N.R., Morozova T.I. Probl. nádor. 1994; 2: 24
  5. Nefedov V.B., Shergina E.A. Probl. nádor. 1996; 4: 12–3.
  6. Wilderman A.M. Chronická nešpecifická choroba pľúc a tuberkulóza. Kišiňov, 1988.
  7. Maslova V.G., Chirkina S. S., Makarova O.V. Probl. nádor. 1991; 4: 26–8.
  8. Omarov T.O. Dis.... Dr. med Sciences. M., 1991; a. 21-34.
  9. Biron M.G. Proc. rep. V. Národný kongres o ochoreniach dýchacích ciest. M., 1995; 1305.
  10. Starilova I.P. Autor. Dis.... Cand. med. Sciences. M., 1986.
  11. Kovganko A.A. Autor. Dis.... Dr. med Sciences. M., 1990.
  12. Khomenko A.G., Mamilyaev R.M., Matsulevich T.V. Mošková. rentgenol. a rádiol. 1992; 1: 24–5.
  13. Bobkov A.G., Ryabukha N.A., Eckert H. a kol., Pulmonology. 1992; Dodatok 4: Ref. 252.
  14. Chronická obštrukčná choroba pľúc. Upravil AG Chuchalina. M., 1998.
  15. Ilchenko V.I. Autor. Dis.... Cand. med. Sciences. SPb., 1993.
  16. Ovcharenko S.I. Eng. med. Zh. 2001; 5 ods.
  17. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. WHO, 2003.
  18. Minster V.A. Probl. nádor. 1985; 7: 7–10.
  19. Kuzhko M.M. Výskumná práca abstrakt A. 2000.
  20. Klimakhin Yu.D. Autor. Dis.... Cand. med. Sciences. M., 1989.
  21. Kolodina L.A., Alexandrova M.I., Sukhovskaya O.A. Proc. správa Národného kongresu o respiračných chorobách. M., 1995; Časť 9: s. 322.
  22. Ariel B.M., Kotovich V.M. Proc. správa Národného kongresu VI o respiračných chorobách. M., 1996; 1750.
  23. Morozova T.I., Khudzik L.B., Rebrov A.P. Probl. nádor. 1995; 4: 14–7.
  24. Shergina E.A. Autor. Dis.... Cand. med. Sciences. M., 1990.
  25. Kuvshinchikova V.N. Autor. Dis.... Cand. med. Sciences. M., 1997.
  26. Shmelev E.I., Kuvshinchikova V.N. Chronická obštrukčná choroba pľúc. Upravil acad. RAMS Chuchalina A.G. SPb., 1998; 57 - 65.
  27. Korovina, OV, Komlev, AD, Soboleva, L.T. a ďalšie Tez.dokl. V. Národný kongres o ochoreniach dýchacích ciest. M., 1995: 1327.
  28. Khomenko A.G., Dorozhkova I.R. Probl. nádor. 1991; 5: 66–9.
  29. Khomenko A.G., Zhilin Yu.N. Probl. nádor. 1993; 1: 11–4.
  30. Chuchalin A.G. Pulmonologie. 1992; Dodatok 1: 8–15.
  31. Curtis JR, Deyo RA, Hudson LD. Thorax 1994; 94: 162-70.
  32. Khalfiev I.N. Autor. Dis.... Cand. med. Sciences. M., 2000.
  33. Ignatiev V.A. Pulmonologie. 1992; Dodatok 4: Ref. 715.
  34. Starostenko E.V., Selitskaya R.P., Salpagarov A.M. a ďalšie. 2001; 1: 12–5.
  35. Mingalimova RT, Vasilyeva G.G., Karzakova L.M. a ďalšie. nádor. 1995; 5: 27–9.
  36. Paleev NR, Vetchinnikova O.N. Mošková. RAMS. 1993; 3: 3–6.
  37. Abubikirov A.F. Autor. Dis.... Cand. med. Sciences. M., 1994.
  38. Shmelev E.I. Draganyuk A.N. Probl. nádor. 1992; 11, 12: 39–42.
  39. Shmelev E.I., Stepanyan I.E. Probl. nádor. 1996; 6: 57–60.
  40. Shmelev E.I., Kuklina G.M. Pulmonologie. 2001; 1: 23–7.
  41. Chronická obštrukčná choroba pľúc. Federálny program. M., 1999.

Tuberkulóza a hobl

Tuberkulóza zostáva hlavným globálnym problémom verejného zdravia, ktorý postihuje každý rok 8,8 milióna ľudí a je celosvetovo významnou príčinou morbidity a mortality [9].

V Rusku je každoročne diagnostikovaných približne 100 tisíc ľudí s aktívnou formou tuberkulózy a toľko ľudí trpí chronickými formami tuberkulózy. Napriek stabilizácii a miernemu poklesu hlavných ukazovateľov šírenia tuberkulózy sa každoročne pozoruje zvýšenie počtu pacientov, ktorí vylučujú Mycobacterium tuberculosis (MBT) rezistentné na lieky proti tuberkulóze. Táto situácia je spôsobená mnohými politickými a ekonomickými zmenami, ku ktorým došlo v Rusku v deväťdesiatych rokoch [22]. Hlavnými dôvodmi zhoršenia epidemiologickej situácie v súvislosti s tuberkulózou v našej krajine sú nízka sociálno-ekonomická životná úroveň väčšiny segmentov obyvateľstva, veľký objem migračných procesov, nárast počtu sociálne skreslených skupín obyvateľstva [15]. Existuje tiež veľký rezervoár infekcie vo väzenskom systéme. Všetky tieto skutočnosti zohrali úlohu pri zvyšovaní intenzity epidemickej situácie tuberkulózy [18, 24].

Je známe, že špecifický proces sa často vyvíja na pozadí iných patologických stavov, ktoré môžu tiež prispieť k rozvoju tuberkulózy [28]. Spolu s vysokým výskytom tuberkulózy sa v posledných rokoch zvyšuje počet pacientov so sprievodnými nešpecifickými respiračnými ochoreniami.

Podľa viacerých štúdií prevalencia CHOCHP vo svete u ľudí nad 40 rokov je 10,1% (11,8% u mužov a 8,5% u žien) [42]. CHOCHP sa považuje za ochorenie, ktorému možno predchádzať a liečiť ho, charakterizované pretrvávajúcim obmedzovaním rýchlosti prúdenia vzduchu, ktoré zvyčajne postupuje a je spojené so zvýšenou chronickou zápalovou reakciou pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov; U niektorých pacientov môže zhoršenie a komorbidita ovplyvniť celkovú závažnosť CHOCHP [11]. Hlavným rizikovým faktorom CHOCHP je fajčenie tabaku, sociálno-ekonomické postavenie, profesia, znečisťovanie životného prostredia a bronchopulmonálna patológia. Ale podľa všeobecne uznávaného názoru je hlavným etiologickým faktorom vo vývoji CHOCHP 70-80% prípadov fajčenia. V patogenéze CHOCHP je veľmi dôležitá inhibícia bunkovej a humorálnej imunity, ktorá vedie k zhoršenému mukociliárnemu klírensu a ďalej k porušeniu drenážnej funkcie bronchiálneho stromu. To vedie k ďalšiemu zníženiu lokálnej imunologickej ochrany s vysokým rizikom vzniku exacerbácie a pridania infekcie s rozvojom bronchopulmonálneho zápalu [7, 16, 45, 47]. Častý rozvoj exacerbácií u pacientov s CHOCHP vedie k rýchlej progresii ochorenia ak dekompenzácii súvisiacich chronických ochorení [2, 29, 43, 45].

Nedávno bola CHOCHP považovaná za ochorenie charakterizované systémovými prejavmi: kardiovaskulárnymi ochoreniami, osteoporózou a poškodením gastrointestinálneho traktu [4, 10, 21]. Bolo zistené, že u pacientov s gastrointestinálnou dysfunkciou sa vyskytuje exacerbácia CHOCHP s výraznejším zhoršením priechodnosti priedušiek a vysokou aktivitou zápalového procesu [5]. Prítomnosť chronickej venóznej insuficiencie je tiež faktorom zhoršujúcim priebeh a progresiu CHOCHP [17].

Prítomnosť iných ochorení broncho-pľúcneho systému môže prispieť k nástupu a progresii CHOCHP [48, 50]. U pacientov s tuberkulózou bol zaznamenaný nárast prevalencie nešpecifických pľúcnych ochorení [12, 44].

S rozvojom infekcie na pozadí existujúcich chorôb a naopak, s rozvojom kombinovanej patológie na pozadí tuberkulózy, je ich priebeh vážený spoločne: na jednej strane sa vyskytujú chronické bežné formy tuberkulózy, na druhej strane sa pozoruje závažnejší priebeh sprievodných ochorení. V kombinácii s respiračnou tuberkulózou CHOCHP podporuje patologický proces, spomaľuje opravu, komplikuje priebeh tuberkulózy a vedie k nepriaznivému výsledku vývoja [19, 25, 26, 36]. Proces tuberkulózy u takýchto pacientov s CHOCHP je charakterizovaný závažnejšími formami s vyššou frekvenciou tvorby dutín rozkladu, vylučovaním baktérií v spúte, prítomnosťou komplikácií, pomalou dynamikou [39].

Hlavnými faktormi, ktoré prispievajú k vzniku CHOCHP, sú rozvoj meta- a post-tuberkulóznej pneumosklerózy, bronchiálna deformita, narušenie štruktúry bronchiálnej sliznice, spôsobenie vzniku mukociliárnej insuficiencie a narušenie „lokálneho“ obranného systému. Vývoj bronchiálnej obštrukcie u pacientov s tuberkulózou tiež prispieva k reakcii sliznice priedušiek, vo forme bronchiálnej hyperreaktivity, na intoxikáciu tuberkulózou alebo toxicko-alergické reakcie ako odpoveď na terapiu proti tuberkulóze. Prítomnosť CHOCHP je zároveň rizikovým faktorom pre bežné formy pľúcnej tuberkulózy, prispieva k jej torpidnému priebehu, pomalej a čiastočnej resorpcii infiltračných javov a vzniku výrazných post-zápalových pneumosklerotických zmien. Prítomnosť bronchiálnej obštrukcie pri pľúcnej tuberkulóze prispieva k regionálnemu zhoršeniu výmeny plynov, zhoršenej priechodnosti priedušiek, vzniku respiračného zlyhania, vzniku chronického pľúcneho ochorenia srdca, čo je príčinou vysokej invalidity a úmrtnosti u pacientov s chronickými formami tuberkulózy [25, 33, 39].

Broncho-obštrukčný syndróm sa vyskytuje vo všetkých formách pľúcnej tuberkulózy. Existujú 3 formy jeho kombinácie s respiračnou tuberkulózou [8]:

1) paratuberkulóza - predchádzajúca pľúcna tuberkulóza, CHOCHP, diagnostikovaná v 21% prípadov; 2) metatuberkulóza, rozvoj s dlhodobým chronickým priebehom tuberkulózy dýchacích ciest v 76% prípadov; 3) po tuberkulóze, ktorá vznikla po odložení tuberkulózy na pozadí reziduálnych zmien po tuberkulóze.

Pri fokálnej tuberkulóze sa bronchiálna obštrukcia vyskytuje u 52,7%, infiltrátne - u 56,6%, fibrokapnozózne - u 76,9%, s rozptýlením - v 88,2% [35]. Bolo zistené, že v prípade infiltračnej tuberkulózy v kombinácii s broncho-obštrukčným syndrómom trvá vylučovanie baktérií o 1,5 - 2 mesiace viac ako u pacientov bez sprievodnej bronchiálnej obštrukcie [34].

Podľa A.A. Baranchukova, E.Yu. Pushkareva [3] Pôvod metatuberkulózy CHOCHP v štruktúre chronických obštrukčných respiračných ochorení u vyšetrovaných pacientov s tuberkulózou bol 74,3% av štruktúre chronických nešpecifických pľúcnych ochorení metatuberkulózneho pôvodu - 51%. U pacientov s post-tuberkulóznymi zmenami v štúdii tolerancie záťaže sa zistilo zníženie respiračných funkcií v 58% a prítomnosť broncho-obštrukčných porúch u 44% pacientov [32].

Liečba CHOCHP v spojení s pľúcnou tuberkulózou zostáva relevantná, moderné vysoko účinné bronchodilatačné lieky ako tiotropium u pacientov s tuberkulózou sa takmer nikdy nepoužívajú [24, 25].

Problém liečby tuberkulózy je jedným z najvýznamnejších problémov, ktorý je podľa väčšiny odborníkov spojený s drogovou rezistenciou úradu. To významne znižuje účinnosť chemoterapie a vedie k hromadeniu kontingentov pacientov s pľúcnou tuberkulózou rezistentnou voči liečivám a vytvára podmienky na vytvorenie nového rezervoáru infekcie [14, 20].

Cieľom farmakoterapie CHOCHP je znížiť závažnosť príznakov, znížiť frekvenciu a závažnosť exacerbácií, zlepšiť zdravotnú a záťažovú toleranciu (GOLD, 2011). Povaha terapie závisí od fázy procesu, použitie inhalačných liečiv s účinkom bronchodilatácie je vhodnejšie ako základná terapia tak v remisnej fáze, ako aj v akútnej fáze, uprednostňuje sa použitie dlhodobo pôsobiacich liekových foriem β.2-agonisty a anticholinergiká. Určenie závažnosti CHOCHP, frekvencia exacerbácií, závažnosť symptómov ochorenia je rozhodujúca pre výber optimálnej liečby a vedie k zníženiu frekvencie a trvania exacerbácií za rok a má pozitívny vplyv na kvalitu života [2, 3, 27].

S miernou závažnosťou CHOCHP v remisii, inhalačné anticholinergiká - Ipratropium bromid alebo β2-agonisty (saltutamol, fenoterol) sa predpisujú na požiadanie, keď sa u pacienta objaví jeden z pľúcnych symptómov [1, 41]. V prípade stredne ťažkej, ťažkej a extrémne ťažkej CHOCHP, liečby bronchodilatátormi s predĺženým uvoľňovaním je nevyhnutné podávanie inhalačných glukokortikosteroidov. Aplikácia β2-agonisty, anticholinergné lieky, metylxantíny a ich kombinácie závisia od dostupnosti liečiva a účinnosti liečby [11, 13, 28].

Kombinácia pľúcnej tuberkulózy a CHOCHP sa teda vzájomne zhoršuje a vyžaduje včasnú diagnostiku, prevenciu a dlhodobú liečbu oboch ochorení. To je možné len za podmienok kontinuity práce inštitúcií tuberkulózy a všeobecnej zdravotníckej siete.

recenzenti:

Burlachuk V.T., lekár lekárskych vied, profesor, prorektor pre lekársku prácu, vedúci. Katedra všeobecnej lekárskej praxe (Family Medicine) IDPO GBOU VPO "Voronezh State Medical Academy." NN Burdenko Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie ", Voroněž.

Pochivalov AV, MUDr., Profesor. Oddelenie propedeutiky detských chorôb a pediatrie Voronezskej štátnej lekárskej akadémie pomenovanej po NN Burdenko Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie ", Voroněž.